替莫唑胺联合三维适形放疗治疗恶性脑胶质瘤的临床观察

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[摘要] 目的 探讨替莫唑胺联合三维适形放疗治疗恶性胶质瘤的方案与效果。 方法 选取脑胶质瘤患者58例，随机分为观察组28例和对照组30例。术后2～3周对照组接受三维适形放疗，观察组在对照组的基础上行替莫唑胺化疗。观察两组患者的疗效和不良反应，随访观察生存率。结果 治疗3个月后，对照组和观察组的有效率分别为20.0%、50.0%，差异有统计学意义（P < 0.05）；1年、2年、3年存活率分别为46.7%、23.3%、13.3%和75.0%、46.4%、21.4%，中位存活分别为10个月和22个月差异有统计学意义（P < 0.05）；不良反应无统计学差异（P > 0.05）。结论 替莫唑胺联合三维适形放疗治疗恶性脑胶质瘤有确切的疗效，且相对安全。

[关键词] 替莫唑胺；三维适形放疗；恶性脑胶质瘤

[中图分类号] R739.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2013）03-0056-02

恶性脑胶质瘤是临床常见的原发性脑瘤，包括变异星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤。目前，手术后辅助放化疗是其标准的临床治疗方案，但疗效欠佳、并发症多、生存率低[1]。近年来，随着替莫唑胺的临床应用，已广泛取代亚硝基脲类药物，替莫唑胺联合三维适形放疗治疗恶性胶质瘤逐渐得以开展[2]。为探讨替莫唑胺联合三维适形放疗治疗恶性胶质瘤的效果和安全性，本文选取近3年来我院住院的脑胶质瘤患者58例进行分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2009年6月～2012年6月于我院住院的脑胶质瘤患者58例作为研究对象，纳入与排除标准：①术后病理证实为脑胶质瘤者；②KPS评分大于60分，预计生存时间超过3个月；③肝肾功能、血常规均处于正常范围；④患者无放疗化疗史，无近期感染史；⑤排除妊娠者。共纳入研究对象58例，其中男32例，女26例；年龄22～63岁，平均（45.0±5.6）岁；位于颞叶者17例，顶叶者17例，额叶者24例。所有患者均自愿参加本研究，并签署知情同意书。以随机数字表法将患者分为观察组与对照组，观察组28例，对照组30例。两组患者在年龄、性别、肿瘤部位等方面比较，差异均无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组 于术后2～3周开始治疗，给予三维适形放疗，采用CT或MRI进行模拟定位，确定肿瘤靶区（GTV），临床靶区（CTV）包括GTV并外延2～3 cm和周边水肿区，计划靶区（PTV）是在CTV的基础上外延0.3～0.5 cm；放疗剂量为每次2 Gy，每周5次，总剂量60 Gy（30 f）。

1.2.2观察组 在对照组的基础上，同时予以替莫唑胺化疗，剂量为75 mg/（m2·d），共42 d[3]。

1.3观察指标与随访

治疗前和治疗后3个月行CT/MRI检查，对疗效进行评价；定期进行血生化检查，评价其不良反应。所有患者在治疗后进行随访，存活患者为3年，死亡者统计至截尾数据。

1.4 评价标准

根据WHO临床疗效评价标准，分为：①完全缓解（CR）：肿瘤完全消失，并维持4周以上，且未出现新病灶；②部分缓解（PR）：肿瘤缩小超过50%，并维持4周，且未出现新病灶；③稳定（NC）：肿瘤缩小低于50%或者增大低于25%；④病变进展（PD）：肿瘤增大超过25%或者有新的病灶出现。不良反应的分级也根据WHO标准分为五级，即0～Ⅳ级。

1.5 统计学分析

本研究所得计量数据整理后输入SPSS13.0统计软件进行分析，对各组不良反应的改善情况进行统计分析。疗效情况属于单向有序资料，采用非参数秩和检验比较组间差异，以P < 0.05为差异具有统计学意义。生存资料采用Kaplan-Meier法比较组间差异，并采用线性内插法计算中位生存时间。

2 结果

2.1 短期疗效

治疗3个月后复查CT或MRI，结果显示对照组有效率（有效=CR+PR）为20.0%，而观察组有效率为50.0%，单项有序资料非参数秩和检验得：Z=-2.372，P = 0.018

表1 3个月后两组患者临床治疗情况比较[n（%）]

2.2 生存情况

采用Kaplan-Meier法制作两组的生存曲线，可知观察组的1年、2年、3年存活率均高于对照组，观察组和对照组的中位生存时间分别为22个月和10个月，详见表2。

表2 两组患者存活情况比较[n（%）]

2.3 不良反应情况

两组患者主要不良反应为恶心、呕吐和骨髓抑制，对照组8例轻度恶心呕吐、1例中度恶心呕吐，4例Ⅰ级骨髓抑制，1例是Ⅱ级；观察组6例轻度恶心呕吐、3例中度恶心呕吐，3例Ⅰ级骨髓抑制，2例是Ⅱ级；以上不良反应经相应处理后均好转，治疗过程中均未出现脑损伤或者脑疝，两组不良反应发生率分别为50.00%、46.67%，差异无统计学意义（Z = 0.63，P > 0.05）。

3 讨论

恶性脑胶质瘤的破坏作用主要表现在肿瘤细胞过度增生，侵袭并破坏了周围正常的脑组织，所以仅施以手术治疗，几乎不能治愈肿瘤。目前，临床常用的治疗方法是术后辅以放化疗。然而，由于脑组织损伤的不可逆性，常规放疗对脑组织造成很大的伤害，限制了放疗剂量的提高，以致难以控制肿瘤的进展[2]。三维适形放疗的出现进一步提高了放疗的效果，它可以达到高精度的标准，采用CT模拟定位，确定肿瘤区域，通过从不同方向施以不同程度的照射，使得高剂量区的分布形状上与靶区形状一致，这样既实现了对肿瘤组织最大程度的照射，保证了疗效，又最好地保护了周围的正常组织，减少了损伤，保证了放疗过程的精确性[4]。在本研究中，对照组术后即以三维适形放疗作为主要的辅助治疗手段。

观察组则在对照组术后三维适形放疗的基础上，增加了替莫唑胺化疗。替莫唑胺是近年来出现的一种咪唑类抗肿瘤药物，对于脑胶质瘤有较好的效果。替莫唑胺的作用机制并非直接起效，而是经非酶途径快速转化为MTIC，而MTIC通过DNA的甲基化作用产生细胞毒性，应用于脑胶质瘤患者，易于透过血脑屏障，可改变肿瘤细胞DNA和蛋白质结构而将其杀灭。替莫唑胺的应用，克服了传统化疗药物亚硝脲类强烈的不良反应[5，6]。本研究结果显示，观察组有效率高于对照组，中位生存时间长于对照组，差异具有统计学意义；但两组不良反应发生率分别为50.00%、46.67%，差异不具有统计学意义（P > 0.05）。这与文献[7，8]研究结果基本一致，如马杰[7]选择31例术后病理证实为恶性脑胶质瘤的患者，术后行三维适形放疗与同步替莫唑胺化疗，结果显示CR为25.8%，PR为61.3%，1年疾病无进展生存率（PFS）为33.7%，总生存率（OS）为65.9%，2年PFS为5.7%，OS为25.8%。王琼等[8]选择41例术后病理确诊的恶性胶质瘤患者给予三维适形放疗联合替莫唑胺治疗，CR为22.22%，PR为44.44%，有效率为66.67%，1、2、3年生存率分别为94.44%、83.33%和61.11%，中位复发时间为21个月，取得了较为满意的临床疗效。

综上所述，替莫唑胺联合三维适形放疗治疗恶性脑胶质瘤，具有确切的疗效和较少的不良反应，但是仍存在着价格昂贵、复发等问题，有待进一步完善，但此治疗方法定会获得广泛的临床应用。

[参考文献]

[1] 傅浩，万林林，杨灵，等. 放疗联合口服替莫唑胺治疗恶性脑胶质瘤术后患者的临床疗效研究[J]. 中国全科医学，2011，14（14）：1556-1558.

[2] 吴大鹏，刘劲松，赵红勉，等. 替莫唑胺联合三维适形放疗对恶性脑胶质瘤的疗效评价[J]. 山东医药，2010，50（48）：75-76.

[3] 韦良鹏. 三维适形放疗联合替莫唑胺治疗恶性胶质瘤的疗效观察[J]. 河北医学，2012，18（7）：975-976.

[4] 谭燕，付彬玉，黄丹丹，等. 替莫唑胺联合适形放疗治疗恶性脑胶质瘤术后18例[J]. 四川医学，2011，16（4）：23-24.

[5] 李方明，田增民，聂青，等. 恶性脑胶质瘤TMZ联合同步放疗临床疗效探讨[J]. 中国肿瘤临床，2009，36（13）：721-724.

[6] 张罗生，刘智良，高兴旺，等. 三维适形放疗联合替莫唑胺化疗对术后脑胶质瘤的疗效观察[J]. 中华神经医学杂志，2007，6（10）：1005-1007.

[7] 马杰. 三维适形放疗联合替莫唑胺治疗恶性脑胶质瘤疗效评价[J].华北煤炭医学院学报，2010，12（5）：627-628.

[8] 王琼，王南瑶，盛华明，等. 三维适形放疗联合替莫唑胺治疗恶性脑胶质瘤的临床观察[J]. 中华肿瘤防治杂志，2008，15（11）：833-843.

（收稿日期：2012-08-02）