子宫绒毛膜癌误诊2例报告

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绒癌是一种高度恶性肿瘤，是一种继发于正常或异常妊娠之后的滋养细胞肿瘤。绒癌的恶性程度极高，其死亡率达90%以上，多发生于流产或足月产后，少数发生于异位妊娠。子宫绒毛膜癌在妇科肿瘤中并不少见，但以急腹症及腹部肿块出现，易被临床医师忽略，以下2例经病理证实。

病历资料

例1：患者，22岁，农民，孕2产2，以停经50余天，腹痛急诊入院。2011年5月上旬自然流产。流产后月经周期正常。未次月经2011年7月24日，停经之后无咳嗽及阴道流血。突然腹痛以宫外孕于1992年9月22日住院手术治疗。查体：体温37℃，P 120次/分，BP 13/8kPa，重度贫血外观，神志清，心肺（-），下腹部压痛及反跳痛（+），移动性浊音（+）外阴无异常，阴道黏膜光滑，未见紫蓝色结节，宫颈抬举痛（+），子宫前位，略大，双侧附件未触及包块。后穹隆穿刺（+），WBC 9.5×109/L，分叶80%，Hb 63g/L。术中发现子宫左侧前壁穿孔1cm×1cm，出血不止。右侧前壁0.8cm×0.6cm紫蓝色结节。行修补术及切除结节病灶，腹腔内血液2000ml。术后化疗，化疗前血HCG 130μg/L，化疗后血HCG 62μg/L，胸片（-），Hb101mg/L。病理诊断：子宫穿孔结节，绒毛膜上皮癌。

例2：患者，23岁，农民，患者孕2产1。人流术后4个月不规则阴道出血伴腹痛10余天，于2011年10月8日住院。查体：T 37℃，P 100次/分，BP 15/10kPa，神志清，贫血貌，心肺（-），阴道检查：外阴（-），阴道少量暗红色血未见转移结节，宫口闭，宫体前位，孕2个月大小，左侧触及囊性拳头大肿块，右侧（-）。入院临床诊断：①过期流产；②卵巢囊肿。WBC 7.9×109/L，分叶75%，Hb 98mg/L，肝功正常，双肺野清晰。B超提示：子宫前位增大，宫内见有胎囊，未见胎动及心尖扑动，位于子宫右侧可见囊性肿物，边缘光滑。入院第3天诊刮，刮出少量内膜样组织，第5天行左侧卵巢肿切除术，术中见左侧卵巢10cm×10cm×8cm大小，右侧宫角紫蓝色结节，刺破结节，出血猛，再用刮匙刮病灶，后缝合止血。病理报告：①刮宫的为脱膜组织，绒癌可能性大；②手术标本：右宫角绒毛膜上皮癌，左侧卵巢浆液性囊腺瘤。查血HCG 200μg/L。化疗1疗程后，复查血HCG>200μg/L。胸片：双侧可见絮状阴影转移病灶。确诊：①绒癌Ⅲa；②左侧卵巢黄素囊肿。因病情发展转上级医院。

讨 论

分析本文误诊原因：①没有对病情作出全面分析及鉴别诊断；②手术过于仓促，术前缺乏充分的准备。例2人流术后不规则阴道出血，子宫增大，左侧卵巢囊肿，入院后诊刮，未刮出胚胎组织，尚未病理报告，继而行单纯卵巢囊肿切除，在没有术前化疗情况下，用刮匙刮转移结节病灶而大出血，促进了癌细胞血运转移，术后迅速出现了肿瘤转移病灶。如能综合分析病情，左侧卵巢系黄素囊肿，这次手术是可避免的。

绒癌25%来源于流产：临床表现常为阴道持续不规则出血。有时可出现一段时期正常月经后再闭经，然后再发生阴道流血，子宫不能如期复旧。此时和一般流产极易相混淆，而被妇产科医师忽略。对于生育年龄，特别是生育高峰期年龄的妇女，应详细询问月经及阴道出血的情况，注意查尿HCG，避免漏诊和误诊。子宫绒毛膜癌其对化疗敏感，治疗以化疗为主。但如有子宫穿孔及转移结节破裂造成内出血，应立即手术治疗才能挽救患者生命。

绒癌是一种高度恶性肿瘤，妊娠绒癌50%继发于葡萄胎（多在胎块清除后1年以上），发生于流产或足月产后各25%，少数发生于异位妊娠，有文献报道其潜伏期最长13年。临床主要症状为流产后或葡萄胎清除后出现不规则阴道流血，量多少不定，是由于子宫病灶侵蚀血管或阴道转移结节破溃引起；其次为腹痛，因癌组织侵及子宫壁或子宫腔积血引起下腹胀痛，也可因癌组织穿破子宫或脏器转移灶破裂而致急性腹痛；再次为盆腔肿块及转移灶（肺、阴道、脑、肝转移）症状。临床特点：凡流产、分娩、异位妊娠后出现症状或转移灶，并有HCG增高，可诊断为绒癌。葡萄胎流产后1年以上发病者，临床可诊断为绒癌；0.5～1年内发病则侵蚀性葡萄胎和绒癌均有可能，若病理标本中仅见大片分化不良的细胞滋养细胞和合体滋养细胞以及出血坏死，而未见绒毛结构，即可诊断为绒癌。本例患者末次妊娠于2000年，潜伏期较长，临床症状不典型，结合体征、辅助检查及术前诊断，极易想到异位妊娠而造成误诊，望医务工作者在今后的工作实践中引以为鉴。