髋部骨折合并慢性肾功能不全病人的手术治疗

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摘 要 目的:探讨慢性肾功能不全病人发生髋部骨折时的手术治疗。方法:回顾分析合并慢性肾功能不全的髋部骨折病人7例其中股骨颈骨折19例采用全髋置换9例人工股骨头置换7例闭合复位微创空心加压螺钉内固定例。股骨粗隆骨折8例采用切开复位股骨近端解剖钢板内固定6例闭合复位空心加压螺钉内固定例。结果:伤口均甲级愈合住院期间无死亡。髋关节置换病人功能恢复良好股骨粗隆骨折病人骨折愈合时间5～6个月。结论:髋部骨折合并慢性肾功能不全病人手术前行血透治疗股骨颈骨折首选关节置换粗隆骨折病人可行骨折内固定。

关键词 髋部 骨折 慢性肾功能不全 外科手术

资料与方法

1年1月～7年1月收治合并慢性肾功能不全的髋部骨折病人7例男1例女6例。年龄5～75岁平均65.岁。左侧18例右侧9例。股骨颈骨折19例头下型9例经颈型9例基底型1例。股骨粗隆间骨折8例按AO分型:A1型例A型例A型例。均合并有慢性肾功能病史5～1年平均7.5年。均合并有高血压病史8～年平均1年合并脑梗塞后遗症5年例合并泌尿系结石5例合并呼吸系统疾病6例;入院到手术时间7天～个月。

治疗方法:入院后立即予以伤肢皮牵引睡气垫床预防褥疮同时对病人进行全面系统的检查和身体状况的评估;及时请内科会诊协助诊治内科合并症5～7天行手术治疗。在内科医生协助下使用钙离子拮抗剂降压用尿毒清和肌肝片护肾监测血压定期检查肝、肾功能和钾、钠、氯、钙等生化指标。有糖尿病的病人用二甲双胍及腺岛素控制血糖。予以双肾B超明确是否有肾实质萎缩和泌尿系结石梗阻。若合并有尿路梗阻可请泌尿外科先解除尿路梗阻。手术天前予以血液透析1～次术中输血～6ml。股骨颈骨折19例中的头颈型16例采用全髋或人工股骨头置换例头颈型及1例基底型采用闭合复位经皮微创空心加压螺钉内固定。粗隆间骨折8例:A1型例闭合复位经皮微创空心加压螺钉内固定。A、A型6例切开复位股骨近端解剖钢板内固定。术后继续降压、护心治疗予以碳酸氢钠对抗代谢性酸中毒定期监测血钙、血磷防止钙×磷>7以免发生异位骨化。必要时再次血透。抗生素方面避免使用氨基苷类及先锋霉素Ⅰ、Ⅱ代。常规进行基本预防、机械性预防和药物预防相结合的下肢深静脉血栓(DVT)预防治疗。每天补充钙1mg、VitD 8IU和阿仑磷酸钠1mg。

结 果

术后病人伤口均一期愈合。经8个月～年随访髋关节置换病人髋关节功能恢复良好;股骨粗隆间骨折病人骨折骨性愈合愈合时间5～6个月按黄公怡功能评定标准均为优良。无DVT发生。

讨 论

慢性肾功能不全合并骨折病人以老年人多见常合并高血压、糖尿病和骨质疏松。邱海滨等报道老年人股骨转子周围骨折因术前内科并存病准备不充分手术后因并发急性肾功能衰竭死亡率高。

患者入院后不急于手术首先应进行全面系统的检查和身体状况的评估当出现以下情况时应避免手术:①有月以内急性心肌梗死或脑出血病史者;②伤侧肢体已形成深静脉血栓者;③合并难以纠正的心、肺、肝、肾等器官功能衰竭者。

对于确定可进行手术的病人尽早请内科会诊进行高血压、糖尿病、慢性肾功能和呼吸系统疾病的治疗。病人都伴有不同程度高血压高血压可能与下列因素有关:水钠潴留先利尿清除潴留的水钠后再用降压药。

慢性肾功能不全病人血中肌酐、尿素氮、尿酸、钾离子、磷离子均增高血红蛋白及血小板降底大大增加了手术麻醉的风险术前需血液透析1～次。血透时由于使用了肝素故血透小时后方可进行手术。本组血透1次对血中尿素、肌酐影响不大(P>.5)对尿酸、钾离子、磷离子、钙离子有明显改善(P

对合并多种内科疾病、身体状况差的病人术前1天应再次请内科和麻醉科会诊协助制定相关的麻醉和手术方案对术中和术后可能出现的危险因素进行预测和拟定相应的防治措施。

围手术期用药:病人长期合并高血压、糖尿病造成肾功能损害一旦因手术创伤、术中和术后用药多及为稳定患者生命体征而加大液体的灌注均可加重肾脏负担发生不可逆的肾功能衰竭故在围手术期一定要慎重选择药物种类和剂量定期监测肾功能情况。

术后用药:①抗生素:避免使用氨基苷类及先锋Ⅰ、Ⅱ代对肾功能损害较大的药。②继续使用降压药物。③CR病人体内发生代谢性酸中毒动员体内骨钙缓冲体液易致骨折延迟愈合。若钙×磷≥7易使磷酸钙沉积于软组织内引起软组织钙化可输入碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒。④CR病人体内发生代谢性酸中毒骨质疏松。

手术方法的选择:由于股骨颈骨折病人本身股骨头血运差加之CR病人成骨时钙盐沉积困难难以愈合。本组内固定的例股骨颈骨折病人均发生股骨头缺血坏死故对股骨颈头颈型骨折病人建议行髋关节置换术。

DVT的综合防治:尽早指导患者进行有效地足踝活动(背伸踝关节、持续1～分钟后再放松形成有效的肌肉静脉泵样活动)。