心理干预模式在牙周病防治中的应用

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【摘要】牙周病已成为危害人类口腔健康的重大的公共卫生问题之一，促进人类对牙周病防治的认识是其预防工作的关键。随着医学模式的转变，以生物－心理－社会观点为基础的干预模式在提高人类口腔卫生保健能力方面顯示出巨大的潜力。通过心理干预促进口腔保健行为的改变是近年来诸多学者研究的热点。本文通过分析各种心理干预模式，尤其是自我效能模式在牙周病防治中的作用，以期为日后牙周病的综合干预提供理论依据。

【关键词】牙周病；心理干预；自我效能理论

【中图分类号】R781.4

【文献标志码】A

牙周病是指发生在牙龈、牙周膜、牙槽骨和牙骨质等牙体支持组织的疾病，有30％～60％的成年人患有中等甚至重度牙周炎，且随着人的年龄的增加，附着丧失增加，牙周疾病的严重性和危险性增加。Wang等在对中国四个地区的城市和农村人口进行的流行病学调查中发现，受检人群的刷牙出血率为71.1％，同时有61.4％受检人群不了解洁牙。从未洁过牙的人群比例，城市组为66.8％，农村组为92.1％。通过该调查结果可知，大部分中国人对牙周病的预防和相关治疗了解较少。在黄萍等对202例牙周炎患者的患病情况的调查结果中，45％的患者对自己的口腔健康状况不满且不知道如何去改善这种状况，只有8名患者接受过正规的牙周治疗。这就提示提高中国人对牙周病的认识，加强其牙周病防治已成为口腔预防工作的重点和难点。目前，国内外针对牙周病综合干预模式的研究较少，干预模式的建立尚在探索之中。

人体是由生物因素、心理因素和社会因素三者共同构成的一个统一体，共同制约着人的健康和疾病，三者间相互影响。心理干预是指医务人员运用心理学理论和技术，通过其语言、表情和行为并结合其他特殊的手段来改变人们不正确的认知活动、情绪障碍和异常行为的一种治疗方法。研究顯示，心理干预模式可作为改善人的口腔卫生相关行为的有效干预措施。

1　心理干预模式

与人的口腔卫生行为密切相关的心理干预模式有健康信念模式（health　belief　model，HBM）、社会学习理论（social　learning　theory，SLT）、保护动机理论（protection-motivation　theory，PMT）、计划行为理论（theory　of　planned　behavior，TPB）和健康控制轨迹理论（health　focus　of　control　theory，HFCT）等。其中，HBM是最先提出且最有影响的应用社会心理学方法来解释人群寻求避免疾病的与健康相关行为的理论模型；SLT引入自我效能的概念并认为，如果人们相信改变不健康的行为和养成健康的生活方式则对健康有明顯的益处，同时相信自己有能力采纳这种新的行为，则新的行为就能获得并维持；PMT系指人们具有采取某种健康防护行为的动机；TPB中的三个变量是态度、主观标准和自觉行为控制；HFCT系指个人对改变自己所处环境能力的态度和认识。

1.1健康信念模式

HBM的最初解析为人们将于何时从事或不从事预防性健康行为。最早的HBM包括威胁认知和行为评估两个核心层面。威胁认知又包含疾病易患性和程度认知，其中前者即一个人对患病风险的主观感知，而后者则是一个人对疾病的影响或结果的主观评估；行为评估同样包括利益认知和障碍认知，其中前者即人们对各种能减少威胁的行动有效性的主观评估，而后者则是一个人对某一行为的消极方面的评估。根据HBM，如果一个人认为自己染上某种疾病的可能性越大，对某疾病的后果和严重性认识得越清楚，他采取相应的预防措施的可能性也越大；而一个人认为执行某一行为获得的利益越大，他就越积极地采取该行为。Barker以HBM为基础对43名牙周炎患者进行依从性研究，其评估根据菌斑和出血指数计分。结果顯示，牙周炎患者对治疗的利益认知与依从性之间存在着明顯的关系，易患性和利益信念的结合也与依从性密切相关。

1.2社会学习理论

Bandura的SLT认为，行为是通过自我检测、行为培训和建模以及可视化的经验教训形成的。该理论认为，行为是由期望和激励两大因素决定的，其中期望对行为的影响包括以下三个方面：1）情况结果预期，是指相信某种疾病的潜在威胁，肯定各种健康事件必有原因；2）行动结果预期，是指相信或不相信某种行为能达到预期的结果，例如相信牙线的使用可降低牙周疾病的发生就是一种行动结果预期；3）自我效能，是指人承担某一行为的难易程度的评估，例如一个人觉得较难或容易掌握牙线的使用方法。Little等采用SLT对107名中至重度的牙周炎患者进行干预，即将107名患者分为干预组和对照组，对照组接受常规的牙周维护治疗，干预组除了接受牙周维护治疗，还提供一系列约90min的小组会议。会议内容包括对每位患者的探诊出血提供反馈信息，鼓励患者找出其行为上的问题，建立每个星期要求达到的目标，提供改变行为习惯的指导，要求每位患者自我记录刷牙和使用牙线的方法、时间和频率。4个月后检查患者的菌斑指数、牙龈出血指数、牙周袋探诊深度和附着水平丧失。结果发现，对照组和干预组的各项牙周指数均存在明顯的差异，且两组间的差异具有统计学意义，干预组的各项牙周指数得到了较好的改善。综上所述，SLT，尤其是自我效能可有效地干预健康行为的改变。

2009年，Renz等总结了15篇关于心理干预模式与牙周病患者行为和疾病状态相关性的文献，对与人的口腔健康行为有关的各种心理干预模式进行分析，发现各种模式各有优劣，可以综合应用各种模式的基本原理来指导人的口腔健康干预活动和口腔健康行为改变的研究。在该研究中，大部分文献涉及自我效能在口腔健康行为改变中具有重要的作用。Kakudate等发现，大部分的健康行为理论都与自我效能理论（self-efficacy　the-ory，SET）间存在着密切的联系，增强自我效能可以有效地促进行为矫正的理论框架已得到肯定，SET简单易懂，在临床实践中容易应用。

1.3自我效能理论

SET包括一般自我效能和特定任务自我效能。一般自我效能由Schwarzer提出，指的是个体应付各种不同环境的挑战或面对新事物时的一种总体性的自信心。特定任务自我效能则强调一个人在某一领域的自信程度。特定任务自我效能由Bandura于1977年提出，可视为HBM和SLT的扩展和延续。自我效能代表一个人采取某种行动来达到预期目的的自信程度。在临床实践中，自我效能是指患者采取某种行动来改善健康指标和维护健康状态的能力。自我效能感强的个体相信自己能够对环境中的潜在威胁加以有效控制，自我效能感低的个体则常常体验到强烈的应激反应和焦虑，而且采取消极的退避或防御行为。根据特定SET，某个人的自我效能包括个人成就、替代学习和口头鼓励以及生理和情感状态等信息来源。

1.3.1个人成就　个人成就是指一个人进行某一具体行为的经验感知。成功的个人经验可增强自我效能感，反之，消极的经验削弱自我效能感。有研究认为，个人成就是自我效能信息来源中最重要的一项。由于成功的个人经历可提高自我效能，而如果在早期阶段就有失败的经历，则降低了自我效能感；因此，将一项重要的任务分割为几个部分，逐步去完成就能建立和积累信心[埘。

1.3.2替代学习　观察别人的成就，学习别人成功的经验可帮助观察者相信自己具有完成该项任务的能力。Parent等通过对曾经接受心脏手术并得到较好康复的患者进行采访，将其康复成功的经验提供给其他将要进行心脏手术的患者，可明顯降低这些手术患者的焦虑。在替代学习中值得提出的是，选取的成功模型应该跟学习者具有相似的生活方式或者在年龄和性别以及经济社会地位方面具有相似的特点。

1.3.3口头鼓励　由专业人士或者重要人物提供的现实的积极的信息反馈，被认为是一种促进个人进行和维持某种特定行为的重要奖励；因此，口头鼓励可以被认为是一种重要的经验指导，有利于个人收到预期的结果。虽然单独的口头鼓励促进自我效能的作用是有限的，但现实的积极的评价有助于加强自我改变。Yardley等通过同时使用电话和面对面地鼓励和支持老年人把常规散步作为一种运动发现，这些老年人的自我效能评分和自我报告的运动频率都有明顯的提高。

1.3.4生理和情感状态　个人的生理和感情状态会影响对自己信念的判断。通过纠正某种行为在个人心理和生理上的消极反应，减少压力和消极情绪有助于提高自我效能。Lee等认为，可以通过SET完善干预措施，从而帮助老年人克服进行体力运动的心理障碍。他们还认为，自我效能的信息来源的综合应用可对个人执行某项活动产生积极的影响，使其坚持进行体力运动。

2　自我效能理论在牙周病防治中的作用

SET在牙周病中的应用主要是指特定任务SET的应用。Syrjala等在一项研究中分析动机、轨迹控制、自我效能和自我评估等心理特征在健康行为中的作用，通过评价口腔卫生习惯改变程度、牙周袋深度和糖基化血红蛋白水平发现，只有自我效能与口腔卫生习惯和糖尿病间依从性密切相关。在Kakudate等进行的一项随机对照试验中将38例慢性牙周炎患者随机分为两组，对照组接受20min传统的口腔卫生教育，干预组除接受口腔卫生教育外，还接受由Farquhar提出的六步法干预10min。六步法是一种系统化的方法，可有效地帮助患者改变生活方式。行为认知六步法根据自我效能的4种信息来源，将SET应用于干预过程的六个步骤：1）了解每一位患者口腔保健中存在的问题；2）提高患者的自信和诚信度；3）提高患者口腔卫生行为的认知度；4）制定口腔保健计划并执行；5）评估效果；6）维持现状，预防复发。该研究通过比较两组慢性牙周炎患者在分别接受了传统的口腔卫生教育和行为认知六步法干预后发现，干预组人群的菌斑指数明顯低于对照组，干预组的刷牙持续时间和进行牙缝清洁的频率明顯优于对照组，且两组间的差异具有统计学意义。

特定任务自我效能量表是一种用于评价自我效能感的计分量表。Stewart等以问卷的方式来衡量人们刷牙和使用牙线的自我效能，在其横向研究中发现，自我效能量表的得分与刷牙的频率和使用牙线的频率以及定期就诊率和口腔知识了解程度间关系密切。2007年，Kakudate等完善了针对牙周病的自我效能量表，即特定任务自我效能量表，其中自我效能评分分为3个部分和15个问题。3个部分分别是定期口腔就诊的自我效能、正确刷牙的自我效能和平衡饮食的自我效能，皆根据受检人群对问题的自信程度进行评分，自信程度从无把握到完全有把握分为5个等级，每等级1分，总分范围为15～75分。Kakudate等用特定任务自我效能量表研究自我效能与牙周治疗失访率间的联系：首先对受检人群进行自我效能评分，然后对受检人群开展牙周病系统治疗，经过30个月的追踪观察发现，自我效能得分为60～75分的较高组的失访风险为0.25，而得分为54～59分人群和15～53分人群的失访风险分别为0.48和0.70，三组间失访风险差异具有统计学意义。口腔卫生保健的自我效能可用于预测牙周治疗的失访率，增强自我效能可减少失访率。

综上所述，牙周病患者的自我保健和定期复诊可有效地维持其牙周病治疗的疗效，而自我效能得分高的患者则具有更好的口腔保健行为和更能成功地坚持牙周病治疗。虽然多数研究认为提高自我效能的心理行为干预具有有效性，但是，研究成果和规范化的干预步骤尚未能广泛地应用于临床实践或社区健康促进中。今后的研究应致力于探索一种综合干预模式，能有效地应用于社区和个人的牙周病防治。