胃肠道毛粪石致堵塞性小肠梗阻1例
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【关键词】 毛粪石；肠梗阻；胃肠道；病例报告
1 病例资料
患者女，85岁，因“阵发性中上腹痛13 d”入我科。于入科前13 d无明显诱因出现阵发性中上腹痛，每次腹痛持续约数十分钟，有时伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无寒战、发热及腹泻等症状。于入我科前6 d以“急性胃炎”入我院内一科，予抗感染、抑酸、补液治疗，症状无缓解，并出现明显腹胀，查血常规 WBC 9.8×10.9/L，N 73.2%，腹部立位片示小肠肠管积气、扩张明显，未见明显气液平面，考虑肠梗阻可能，遂转入我科。查体：T 36.8℃，精神差，痛苦貌，被动卧位。腹部膨隆，以脐周为明显，未见胃肠蠕动波及肠型；全腹压痛（-），反跳痛（±），腹肌略紧张，未触及明显包块；移动性浊音（-），叩诊呈鼓音；肠鸣音6~8次/min，未闻及气过水声、金属音。初步诊断：单纯性不完全性小肠梗阻（粘连性？）。给予禁食、胃肠减压、抑酸、解痉、石蜡油胃管内注入及补液等治疗，症状明显缓解。入我科治疗后第6天腹痛、腹胀症状复又加剧，并于脐周偏右侧出现压痛，反跳痛。复查腹部平片示小肠肠管积气、扩张较前明显加重，并可见多个气液平。完善术前准备后，急诊在全麻下行剖腹探查术，术中见回肠上段肠腔内有一大小约6 cm×3 cm×3 cm类椭圆形粪石堵塞肠管，近侧肠管扩张，血运良好。靠近梗阻处，于对系膜缘纵形切开梗阻远端肠壁约2.5 cm，将毛粪石纵向轻轻挤压稍变细后自肠壁切口取出，经该切口向近侧肠管置入带套筒吸引器，吸除肠腔内容物减压，量约1000 ml。间断横行缝合关闭回肠壁切口。冲洗腹腔，再次检查肠管血运良好，关腹。术后行常规对症、支持治疗，术后第14天拆线，痊愈出院。
2 讨论
堵塞性肠梗阻是一种单纯性机械性肠梗阻，常见于儿童、老人及习惯性便秘者。以蛔虫、胆石、粪便及异物引起者多见，毛粪石引起者少见。所谓毛粪石是由于吞入毛发或摄入某种植物成分或某些矿物质如碳酸钙、碳酸镁、铋剂、钡剂等在胃内凝结而形成的结石样异物。根据其组成内容物不同可分为三种类型：①毛石（trichobezoar），约占文献上报道的毛粪石病例的55%，其由毛发组成，也可混有毛线及动物毛等，由于其中含有各种食物的腐败性分解物，其颜色大都呈暗绿色或黑色，且常有恶臭，多见于有拔毛(发)癖及食毛癖的青年女性，如胃内的毛石形成一长尾部并进入小肠，则称之为Rapunzel综合征［1］;②植物石，约占毛粪石的40%，其主要由各种未消化的植物成分组成，植物中的鞣酸、果胶及树胶在其形成过程中有重要作用，柿石是最常见的植物性结石;③乳酸石、虫胶石等结石，少见，仅占毛粪石的3%~5%。乳酸石多见于高浓度奶喂养的低体重新生儿；虫胶石常见于有吸吮虫胶酒精习惯的油漆工人；某些药物成分如碳酸钙、铋剂及钡剂等也可在胃内形成结石。本病例粪石中未见毛发成分，系植物石。
临床症状和体征与毛粪石的大小、形态、性质及对胃刺激之程度及有无并发症如溃疡、梗阻等因素有关。不少病例可以长久没有症状；典型症状表现为上腹部肿块，伴有不同程度的疼痛、恶心、呕吐、食欲不振及消瘦情况。有时毛粪石可受胃壁节律性收缩的影响而变形、碎裂，并下行进入小肠引起完全性或不完全性小肠梗阻。本例患者毛粪石为长椭圆形，推测其可能由胃进入小肠后，运行至肠腔相对狭窄处而发生梗阻，开始为不完全性梗阻，由于肠道逆蠕动的存在，毛粪石可逆行至肠腔相对宽大处，而使梗阻症状明显缓解，表现出症状时轻时重的特点。一旦进展到完全性梗阻，症状即进行性加剧。本例病情演变即是如此。术前明确诊断较为困难。注意饮食情况（如有进食柿子、山楂、黑枣或吞食毛发史）及病情演变特征，并结合胃镜及X线检查有助于诊断。
治疗过程中，可先行保守治疗，如胃肠减压、应用解痉药物等，并密切观察病情变化，如24~48 h内无明显好转宜尽早行手术治疗，如出现腹膜炎体征及病情恶化迹象，应立即手术治疗。手术包括肠管切开取石及肠减压两部分。靠近梗阻部位，纵形切开梗阻远端肠管，将毛粪石取出，再经此切口行肠减压，而后横行缝合肠壁切口较为合理，可减少肠切口处发生瘘的机会。如粪石巨大，亦可将粪石逆行推挤至近侧扩大的肠管内，再行切开取石，其愈合较在嵌顿的肠壁上直接切开为佳。如粪石嵌顿不能移动，或肠壁已经坏死，则在切开取石后，应将坏死肠壁切除再行吻合。单纯将粪石在肠腔内压碎并推挤入盲肠者慎用，因不能同期行小肠减压。术中注意探查胃肠道，以免遗漏其他可能同时存在的毛粪石。
总之，此类患者多数需行手术治疗才能解除梗阻，因术前明确诊断较为困难，宜在积极保守治疗基础上，密切观察，如出现腹膜炎体征及病情恶化迹象，应即手术治疗。
参考文献
［1］ Rabie ME, Arishi AR, Khan A, et al. Rapunzel syndrome:the unsuspected culprit. World J Gastroenterol. 2008, 14(7):1141-1143.