桂枝汤临证体悟

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关键词 桂枝汤 外感性疾病 头面部疾病 虚性腹痛 体质调理

桂枝汤是张仲景为伤寒太阳中风证所设的方剂,在阳明病兼有表证、太阴病兼有表证、厥阴病兼有表证、霍乱病兼有表证以及经汗、吐、下等治疗后仍有表证的情况下也多有运用,是和解阴阳、调和营卫的常用方剂,由桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣五味药组成,可谓药简力宏。笔者身处江南,桂枝汤临床运用已经较为少见,析其原因,江南之人腠理较松,加之现代生活方式使人耗气伤阴,许多人都表现出阴虚之证,《伤寒例》曰:桂枝下咽,阳盛则毙。故医家遂畏用桂枝汤之类偏温的方剂,而转用银翘散之类辛凉的方剂。笔者对桂枝汤的认识也经历了由不敢提笔疏方到体悟良效的过程,现将自已运用此方的体会介绍如下。

1 桂枝汤方义

桂枝辛温,《本草备要》谓其能“温通经脉、发汗解肌”,起到温阳发表的作用,而芍药则为酸收之品,与桂枝一散一收,使腠理开合有常。生姜辛温走表,助桂枝发汗,大枣补脾和胃、益气生津,能补桂枝汤证之虚,甘草则调和诸药。全方有散有收,有祛邪之品,亦有补虚之药,组方十分严密。小建中汤则是桂枝汤倍芍药加饴糖而成,是仲景补虚的常用药物,被称为“古代的强壮剂或调养剂”;桂枝加龙骨牡蛎汤亦为治疗虚证的方剂,尤在泾谓桂枝汤能“补虚调阴阳”,加龙骨牡蛎者,则能“收敛其浮越也”。有医者认为合理运用桂枝汤是一种“养胃增液的发汗法”,祛邪而不伤人。笔者由此推论,桂枝汤除发汗解肌之外,尚有扶正补虚之功,其适用者往往具有“虚证”表现。

2 桂枝汤临证加减法

2.1 外感性疾病:外感性疾病是仲景运用桂枝汤的主要方面,对于体质偏气虚、阳虚的患者感受风邪、寒邪,可以加用荆芥、防风等疏风散邪之品。但江南患者体质偏于阴虚者较多,虽为表虚复感风寒之邪者,或是暑日贪凉,对风吹空调而受风寒的患者,往往容易入里化热,此时根据患者体质可加用银花、连翘等辛凉而不寒的药物,以防风寒化热。

2.2 头面部疾病:桂枝汤加减治疗头面部疾病是笔者使用次数较多、疗效较好的方剂之一。常加葛根以引药上行头目,加乌梅以助芍药制约桂枝之辛热发散之性,颈肩痛者加用姜黄,鼻塞流清涕者加用苍耳子、辛荑,头痛恶风寒者加用僵蚕、地龙、全蝎、川芎。通常在使用前询问患者是否容易“上火”,如体质偏于温热者,则减去生姜,加大芍药用量,并重用乌梅。

2.3 虚性腹痛及体质调理:小建中汤是用于调治虚性腹痛的方剂,笔者用于治疗虚寒性腹痛时,以桂枝汤倍用芍药,并加用乌梅;寒痛甚者加九香虫。小建中汤有改善小儿体质的作用,对于常食冷饮、频进零食而脾胃受损的腹痛、外感患者,以桂枝汤倍芍药加乌梅、生黄芪、炒白术、防风、僵蚕,能起到温中健脾、养胃补气的作用,经调理能缓解腹痛、增强体质。

3 桂枝汤应用举例

3.1 过敏性鼻炎:张某,男,45岁。患过敏性鼻炎多年,常易鼻流清涕、喷嚏,发作时伴有头痛、头晕,遇风、遇冷易作,经诊谓其鼻中隔疾病,需手术治疗,患者畏惧手术,故来求诊。刻诊:舌质淡、苔白,脉缓弱。其证营卫不和、卫表不固,当以桂枝汤调和营卫,固表通窍。处方:桂枝5g,白芍15g,大枣、白芷、僵蚕、蝉衣、川芎、炒白术各10g,生黄芪12g,葛根30g,甘草、乌梅、防风各6g。7剂。二诊:药后呼吸畅通,喷嚏、流涕大为好转,头痛亦愈,偶有头晕。上方加制黄精、杞子、杭白菊。续服7剂后,鼻炎症状基本消失。

3.2 小儿腹痛:严某,女,5岁。常易腹痛,进食较少,喜冷饮,喜零食,B超示肠系膜淋巴结肿大,形体偏胖。舌质胖而淡,脉濡。证属脾胃虚弱,当以桂枝汤加味调养脾胃。处方:炙桂枝5g,白芍、炙黄芪各12g,炙甘草3g,大枣、乌梅、炒甘松、僵蚕、连翘、元胡、炒川楝子、炒白术各6g,炒党参、茯苓各10g。7剂。二诊:腹痛好转,纳食有增,舌脉如前。上方减元胡、炒川楝子,加炒莱菔子10g。7剂。三诊:诸症好转,药后未出现腹痛症状,饮食较前增加,嘱其母调整其女饮食结构,少冷饮、零食,上方再服7剂以巩固疗效。

收稿日期 2009-10-28