气管狭窄的外科诊治探讨

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【摘要】目的总结气管狭窄的治疗经验，提高治疗效果。方法回顾性分析自2005.2～2013.2我院收治18例气管狭窄患者的临床资料，手术治疗13例，11例为气管袖状切除（气管节段性切除），2例在纤维喉镜下肿瘤切除，支架植入5例。结果恶性肿瘤4例，2例为鳞癌，2例为腺样囊性癌，良性狭窄14例，状瘤5例，外伤后气管狭窄3例（1例气管切开术后，2例外伤后瘢痕狭窄），结核性气管狭窄3例，气管平滑肌瘤1例，肉芽组织增生2例。结论手术切除是气管狭窄的有效治疗方法，对不能耐受常规手术的患者，气管腔内支架植入是辅助治疗手段之一。

【关键词】

气管狭窄；气管肿瘤、瘢痕；气管重建；气管腔内支架

气管狭窄发病率低，易误诊为哮喘、慢性阻塞性肺病、支气管炎等。其病因多为：气管内肿瘤、气管外伤瘢痕性狭窄、气管腔外压迫性狭窄等。症状多有咳嗽、气促、喘鸣等阻塞症状，严重时可出现呼吸困难、发绀、窒息。开封市第一人民医院自2005年2月至2013年2月，共收治气管狭窄18例，其中13例行手术治疗，11例行气管节段性切除，2例在纤维喉镜下肿瘤切除，5例患者不能耐受手术治疗和不愿意手术治疗，给以气管腔内支架植入术，取得满意疗效，报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料本组患者共18例，其中男14例，女4例，最大年龄71岁，最小年龄12岁，平均年龄（42±18.6）岁。患者均有咳嗽和不同程度的呼吸困难，术前均行纤维支气管镜和颈胸部CT+3d重建，明确病变的部位、长短及狭窄程度。其中病变位于锁骨上13例，位于锁骨下5例。有外侵和远处转移2例，良性病变或外伤性狭窄共14例，恶性4例。

1.2手术方法①肿瘤较小且有蒂者2例，我们采用全身麻醉，在纤维喉镜下肿瘤切除。以咬钳夹取蒂部切除，微波止血。②病变位置位于锁骨上7例，肿瘤较大或基底较广，根据狭窄程度选择不同型号气管插管全身麻醉，高频通气，待气管切开后，切口下端插入无菌气管套管接消毒螺旋管连呼吸机。病变位置高，位于声门下患者，局麻下先行气管切开，插入气管套管后再施行全身麻醉，气管狭窄段切除后行端端吻合术，术后常规在吻合口下行气管切开，置入气管套管。③肿瘤较大或基底较广，病变位置位于锁骨下4例，我们应用右股动静脉插管，常温体外循环下，保证器官的氧供，行气管肿瘤或狭窄气管节段性切除，然后再行气管端端吻合术（可吸收线连续缝合），其中1例行隆徒成形术。术后2～5d，常规行纤维喉镜检查，了解吻合口情况。④另有5例患者，因全身条件差，病变范围广（病变段大于5cm），有淋巴结转移或纵膈侵犯，胸部疾病等及不愿接受手术治疗，我们给以带记忆性钛合金支架植入，病理恶性者辅以放化疗，取得了姑息性治疗效果。

2结果

18例患者均安全度过麻醉期和手术期，其中11例手术行气管节段性切除端端吻合术，术后无严重并发症，取得了一期愈合，2例纤维喉镜下肿瘤切除和5例气管腔内支架植入术后，阻塞症状明显缓解。病理结果示：恶性肿瘤4例，2例为鳞癌，2例为腺样囊性癌，良性狭窄14例，状瘤5例，外伤后气管狭窄3例（1例气管切开术后，2例外伤后瘢痕狭窄），结核性气管狭窄3例，气管平滑肌瘤1例，肉芽组织增生2例。3例患者分别在6月至18月气管再狭窄，1例于术后9月，发生颅内转移而死亡，2例给予气管腔内高压球囊扩张术，疗效满意，余随访无复发或气管再狭窄。

3讨论

气管管腔缩小20%，多数患者可以耐受，当管腔狭窄达70%时[1]，则出现严重的阻塞症状，最有效的诊断是纤维支气管镜检查，但有时会引起出血、水肿，加重气管狭窄及阻塞；颈胸部CT+3d成像，明确诊断病变的部位、长短及狭窄程度，有无外侵及转移，确定有无手术指征。气管狭窄一旦确诊，应尽早治疗。气管狭窄多为良性病变，常规治疗方法有病变气管切除术、激光、冷冻、球囊扩张术、气管内支架植入术等。手术是气管肿瘤的治疗首选方法，能彻底解除呼吸道阻塞，治愈良性或早期恶性肿瘤，对不能手术切除病例，可选择内镜下肿瘤切除术、气管内支架植入、放化疗等，以解除气道梗阻，缓解呼吸困难，提高生活质量。激光治疗因产生大量烟雾，易诱发患者喘息发作，加重呼吸困难，且治疗过程中不宜吸氧，否则因气道内高浓度氧而发生气道灼伤，本组患者未使用激光治疗。我们治疗气管狭窄的经验体会：①造成气管狭窄的病因很多，治疗方法多种多样，总的治疗原则是：解除气管梗阻，缓解呼吸困难。②气管狭窄的术前准备尤为重要，此类患者多因不同程度的气道阻塞存在慢性呼吸道炎症，术前可短期应用抗生素、雾化、激素、气管扩张剂等药物，进行特殊的咳嗽功能训练，可减少术后肺部感染及肺不张的发生率。③气管袖状切除（狭窄气管节段性切除）端端吻合，恢复气管连续性是肿瘤气管狭窄的首选方法，但病变段不宜超过5cm[2]，也有松解喉部或（和）肺门后，气管切除6.5cm的报道。气管钝性游离后，切除3～5cm气管端端吻合，并发症少。超出气管切除的极限长度易出现吻合口张力过高，有再次狭窄、吻合口瘘甚至气管断裂造成死亡之风险[3]。④狭窄段位置术前不宜气管切开，或者气切后影响气管端端吻合者，我们采用右股动静脉插管，常温体外循环辅助下，保证身体器官组织的供血供氧，使术野暴露充分，操作方便，行病变气管切除端端吻合术，取得满意疗效。⑤对于病变段较长，年老体弱、身体条件差、有远处转移或者纵膈浸润、胸内病变等不适宜手术切除患者，如是良性病变，我们单纯行气管内支架植入术，如为恶性病变，我们气管内支架植入，加放化疗。记忆性镍钛合金网状支架[4]，可使狭窄气管迅速扩张，改善呼吸困难明显，见效快，疗效确切等优点，可作为气管狭窄辅助治疗手段之一。⑥气管切除术中，我们常规滞留胃管，预防和能及时发现食管破裂。⑦为预防术后再狭窄，除限制气管切除长度外，使用减张的缝合技术，气管切缘尽可能整齐，吻合技术要精细，尽可能使用可吸收缝线。⑧术后2～5d，常规每天行纤支镜或纤维喉镜检查，了解吻合口情况，如有肉芽增生显著，应及时采取腔内球囊扩张，局部压迫，预防再狭窄。且保持吻合口低张力，避免吻合口张力过高。后期发生术后吻合口瘢痕增生或轻度再狭窄，首选腔内高压球囊扩张术[5]，效果满意。总之，气管狭窄的早期诊断，及时的治疗，可以提高患者的生活质量，手术切除可作为气管狭窄的首选治疗，本实验例数少，随访时间短，所以气管狭窄的治疗还有待进一步研究。

参考文献

[1]阎昱，陈景寒.中心气道梗阻的紧急处理与外科治疗//阎昱，陈景寒，气管外科学.济南：山东科学出版社，1996：137-138.

[2]GrilbHC.Developmentoftrachealsurgery：ahistoricalreview.Part1：Techniquesoftrachealsurgery.AnnThoracSurg，2003，75：610-619.

[3]MathisenDL.Trachealtumors.In：ArriagadaR，GreenMR，prehensivetextbookofthoraconcology.Baltimore：williams&Wilkine，1996：855-869.

[4]刘月辉.镍钛记忆合金网状支架植入治疗喉气管狭窄.生物医学工程与临床，2004，8：155-157.

[5]LIYP，CHENCS，ZHOUWZ，etal.Fiberbronchosccopedilattionofsacculetreatingforbenignairwayobstruction.ChinaJournalofEndoscopy，2005，1（11）：105-107.