妊娠高血压疾病产褥期肺栓塞1例
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[中图分类号]R714 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2007）04（c）-156-01
妊娠高血压疾病（hypertensive disorder complicating pregnancy,HDCP）是妊娠期特有的疾病，严重影响母婴健康。肺栓塞（pulmonary embolism,PE）是指栓塞物经静脉嵌塞在肺动脉系统及其分支，组织血液供应受阻所引起的疾患[1]。栓塞物包括血栓、脂肪栓、羊水栓和空气栓等，其中以肺血栓栓塞（PTE）最常见，通常所指的肺栓塞即PTE。国外报道未经治疗的肺栓塞病死率为30%，但经充分治疗后可降低至2%-8%[2]，所以肺栓塞的早期诊断和治疗至关重要。现将我院2005年8月收治的1例妊娠高血压剖宫产后发生肺栓塞报道如下：
1 临床资料
1.1 病例资料
女，37岁。因“停经37+3周无产兆”住我院妇产科行剖宫产术，伴双下肢浮肿，无头昏、眼花、视物模糊。查体：血压200/120 mmHg，双肺呼吸音清无音，心率90/min，律齐无杂音，全身Ⅰ度水肿，尿常规：尿蛋白（+）。术后顺利娩出一活性男婴;第2天患者突发胸闷、心悸、气急、不能平卧、出冷汗，血压剧降至95/80 mmHg。急诊B超：腹腔探查未见液性暗区。腹腔穿刺：未见不凝血，排除腹腔出血可能。查体：神志清，呼吸促,右下肺呼吸音低，心率118/min，律齐，P2>A2，无杂音，腹水征（-），双下肢Ⅰ度水肿。急诊心电图示：窦性心动过速，SⅠQⅢTⅢ，诊断“肺栓塞”。予以生理盐水扩容后，血压恢复正常（130/100 mmHg），转入我科治疗。
1.2 诊断标准
参考中华医学会呼吸病学分会《肺栓塞诊断与治疗指南（草案）》。①根据临床表现；②对疑诊病例合理安排进一步检查；③寻找肺栓塞的病因与危险因素[3]。肺动脉造影是最准确、最可靠的方法，被认为是诊断肺栓塞的“金标准”[4]。螺旋CT对PTE的诊断敏感性和特异性分别为92%和96%[5]。UCG示急性肺动脉高压、右心高负荷和肺原性心脏病征象时,应高度怀疑肺栓塞,其诊断敏感性及特异性达80%-90%[6]。本例患者虽无典型肺栓塞三联征：突发呼吸困难、胸痛、咯血，但根据急性右心衰竭、典型SⅠQⅢTⅢ特征心电图及多种危险因素并存（高龄妊娠、高血压、剖宫产、卧床等）可以诊断PTE。
1.3 治疗与转归
本例患者确诊后予以吸氧，尿激酶600 000 U/d静脉滴注3 d[7]，口服肠溶阿司匹林100 mg/d，血塞通500 mg/d静脉滴注并抗感染治疗1周（医疗条件所限及禁忌证未应用肝素或低分子肝素抗凝治疗）。患者急性右心衰症状缓解，复查心电图示Ⅲ导联异常Q波，Ⅰ、Ⅲ导联s波、t波恢复正常，拆线后出院。
2 讨论
2.1 发病机制
肺栓塞常是静脉血栓形成的并发症，创伤、卧床、静脉曲张、静脉插管、盆腔和髂部手术、肥胖、糖尿病、服避孕药、肿瘤、妊娠和分娩、心衰、房颤及发生感染性心内膜炎等是静脉血栓形成的高危因素。早期形成的血栓松脆，加上纤溶系统作用，易脱落流入肺循环，形成PTE。孕产妇体内凝血因子增加，纤溶系统活力相对减弱，处于高凝状态；盆腹腔压力升高，下腔静脉血流减慢，血流淤滞在静脉系统内；孕末期及产褥期活动减少，卧床休息增加，加之妊高征、前置胎盘、阴道助产操作、剖宫产手术创伤及脱水补液量不足，使血液浓缩，增加孕产妇发生PTE的危险。
2.2 病理生理
PTE病理生理学改变主要为血流动力学和呼吸功能的改变。由于机械阻塞造成肺血管阻力增大和肺动脉压升高，回心血量减少，右心室充盈压升高，室间隔左移导致心排血量下降。栓子表面血小板活化释放5-羟色胺、血栓素A2、组胺、多种前列腺素等血管活性介质亦可使肺动脉压升高，导致急性肺原性心脏病。此外，栓塞区域肺泡死腔样通气，通气/血流比例失调，加重呼吸困难。
2.3 常见误诊疾病
PTE临床常误诊为冠心病、急性心肌梗死、心绞痛、心肌病、慢性阻塞性肺疾病、肺部感染、支气管哮喘等，其中冠心病误诊率最高。冠心病劳累时出现胸痛、胸闷，心电图多以左心缺血性ST-T改变和病理性Q波为特征，而肺栓塞表现为劳累性气短，以右心衰为主，心电图电轴右偏,右负荷增高。
2.4 提高确诊率对策
①提高医师对PTE的认识，避免进入肺栓塞为少见病的误区；②重视基础病及危险因素如长期卧床、盆腹腔手术、肿瘤、剖宫产等；③熟悉其常见临床表现如PTE三联征及休克、昏厥、右心衰等；④注意相应的鉴别诊断；⑤进行相应的检查排除或证实肺栓塞；⑥鼓励多下床，在无凝血机制异常下预防性给予小剂量抗凝剂，减少PTE的发生。
[参考文献]
[1]陈灏珠.实用内科学[M].第11版.北京：人民卫生出版社，2001.1637-1640.
[2]何建国，程显声.肺血栓栓塞诊断与治疗的进展[J].中华结核和呼吸杂志，2000，23（9）：564.
[3]中华医学会呼吸病学会. 肺血栓栓塞诊断与治疗指南（草案）[J].中华结核和呼吸杂志，2001，24（5）：259-264.
[4]戴汝平.重视肺动脉栓塞的影象学诊断[J].中华放射医学杂志，1999，33（5）：293-294.
[5]Kim KI,Muller NL,Mayo JR.Clinially suspected pulmonary embolism:utility of spiral CT[J].Radiology,1999,210:693-697.
[6]Come PC.Echocardiographic evaluation of pulmonary embolism and its response to therapeutic interventions[J].Chest,1992,101 (4 Suppl):151-162.
[7]马水清，白春梅，盖铭英.妊娠期及产褥期静脉血栓12例临床分析[J].中华妇产科杂志，1999，34（11）：663.
（收稿日期：2007-03-28）
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