护理不良事件归因分析及对策

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摘要：目的 分析护理不良事件发生的类别及原因，寻找护理不良事件发生的薄弱环节，以制定有效的预防措施。方法 回顾性分析我院2010年1月～2012年1月护理系统上报的护理不良事件 49 例进行分类统计，用归因理论对护理不良事件进行分析。结果 49例护理不良事件发生的例数由高至低依次为：工作制度执行类15例（30.6%），工作流程、规范执行类27例（55.1%） ，环境安全管理类4例（8.1%），物资设备完备性类3例（6.1%）。结论 使用归因理论对护理不良事件进行分析，采取有效的预防措施，能有效降低护理不良事件的发生。

关键词：护理不良事件；归因分析；对策

护理不良事件是指在护理过程中发生的、不在计划中的、未预计到的或通常不希望发生的事件，包括患者在住院期间发生的跌倒、用药错误、走失、误吸或窒息、烫伤及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件[1-2]。归因就是寻找已经产生某种行为的原因，通过分析过程来寻找可能归属的某一原因。用归因理论对护理不良事件进行分析，有助于护理管理者及时发现护理不良事件的原因所在，进行干预，制定制度，修改流程，进行人员培训等，防止或减少类似事件的再次发生。

1 资料与方法

1.1一般资料 统计我院2010年1月～2012年1月护理系统上报的护理不良事件 49 例，按不良事件不同类别分类统计，进行资料整理。

1.2方法 采用回顾性调查方法，对 49 例不良事件进行回顾性分析，利用根本原因分析法，对护理不良事件发生的原因进行分析。

1.3统计学方法 一般描述性统计及百分率。

2 结果

见表1。

3 归因分析

3.1制度执行方面 ①不严格执行护理操作查对制度，如：护士接液体、肌注、皮试、发口服药、抽血标本、输血未核对床头卡，未严格遵循双人核对制度，将相邻两个床位液体挂错、打错针、发错药及抽错标本；错误执行侵入性导尿操作、误拔除引流管；②医嘱查对制度执行不严，如：执行治疗护士未认真查对医嘱的准确性，机械执行医嘱，药物剂量用法不符合常规不核查询问；医生漏开皮试医嘱，执行护士给药前未询问过敏史；③未认真向患者履行告知义务，如：患者入院后未详细向患者讲解需配合和注意的事项，并按要求签署相关知情同意书，使患者不能及时了解和掌握相关知识及配合技巧，延误重要检查或手术。安全告知欠详细，患者入院后未对患者及家属进行安全告知，如热水袋使用安全、防盗安全、防跌倒安全等，对老年、活动障碍、视力缺损、精神失常等患者未与家属沟通，告知潜在的风险并加强专人陪护，及早对该类患者采取特殊预防措施，从而导致高危患者烫伤、坠床、跌倒、失窃等事件发生；④交接班制度执行不严，年轻护士只注重危重患者的床头交接班，而对长期卧床老年患者皮肤未交接及观察；上下班护士未对高危患者进行皮肤交接，当班护士疏于翻身护理造成压疮。对意识障碍患者护士未对患者入院情况、意识状态进行交班并采取防护措施及加强巡视，导致患者坠床。对精神失常等高危患者无交接记录并加强巡视，患者走失数小时后才发现；⑤报告制度执行不严，护理不良事件发生后，部分科室护士及护士长害怕承担责任，有瞒报现象。

3.2工作流程、规范执行方面 ①安全运送方面：患者外出检查前未充分评估病情，在运送中出现心跳呼吸骤停；需吸氧患者外出检查，无携带氧气袋，在运送途中出现病情变化；多管道患者外出检查，责任护士不陪同由护工自行处理管道，搬运不当致管道脱落、反折堵塞或引流液反流感染；②技术操作规范执行方面：无按规范挂患者安全警示标识，如静脉滴注化疗、高浓度药物无防外渗标识，滴注过程无巡视，液体外渗不及时发现；男性患者插尿管后，操作护士未将包皮复位，导致包皮嵌顿；患者插尿管时管道插入深度不够，导致尿管气囊卡在尿道膜部，患者无尿引出才发现；执行注射操作后直接将针头回套针帽致针刺伤；③特殊护理技术护理流程规范执行方面：对留置深静脉导管患者，未使用术后评估单评估置管术后导管的情况，无记录导管放置时间，超过正常放置时间导致感染；对导管固定不牢致导管脱出。

3.3环境安全管理方面 防盗安全、防跌倒安全告知欠详细，无评估存在高危因素，住院环境维护不当，卫生间无安全防护措施。

3.4仪器设备完备性方面 急救车内急救物品损坏，影响抢救效率，如备用喉镜灯泡不亮、负压吸引装置漏气、简易呼吸器单向阀失灵。手术器械缺失，术后未认真核对精密手术器械配件的完整性。

4 防范对策

4.1建立非惩罚性护理不良事件上报体系 非惩罚呈报属安全文化范畴，指在不良反应发生后，不是惩罚犯错者，而是寻找导致不良事件发生的原因，改进相应流程，达到从经验中学习和分析危险因素及事态发生发展的趋势[3]，主动上报是实现改进的前提，需要护士转变理念，认识到上报是为了避免同类不良事件再次发生，对护理安全有预警作用，能有效避免护理不良事件发生。

4.2增强护理核心工作制度执行力，保证护理安全 强化护理工作制度的落实，细化护理工作指引，分析不良事件发生的原因，因不严格遵守护理工作制度造成不良事件的有15例，占总数的30.6%，其中查对、告知、交接班制度的执行落实是保证患者安全的关键制度。①通过层级管理，发挥科室质控小组的质管作用，由护理部-护士长-上级护士-责任护士逐级对核心制度的落实重点监控，各护理单元根据本科室实际情况，细化每个制度流程指引，使护士在工作过程中逐步规范化，减少不良事件的发生；②改革护理排班模式，实行护理连续性工作排班制，通过护士层级管理模式，实行每班护理组长带班工作制，规范交接班程序，护理组长负责对病区特殊、危重、手术、潜在高危风险等患者的床边交接，通过上级护士预见性的指导，为年轻护士提供了成长的平台，为患者提供了安全保障；③制定《入院告知书》，将物品保管、陪护探视、卫生、收费、膳食、设施使用、诊疗配合等住院注意事项作文字的介绍，对告知理解后患者及家属签名确认，而且在每层住院搂层走廊都制作《住院须知》温馨提示宣传版，使患者及家属能理解住院的规则和注意事项，确保医疗安全。

4.3流程再造，加强关键环节管理 ① 建立与完善各种专科护理单，如建立《输血安全护理单》、《压疮风险评估护理单》、《跌倒护理单》、《危重转运评估及防护落实单》、《药物外渗护理单》、《深静脉导管置入术后维护单》等，为日常观察病情、实施护理措施提供依据，通过连续不断的观察、评估，及早发现存在和潜在的问题，采取防范措施；②建立《手术安全核对单》、《术前准备单》，术前术后除常规核对手术患者的基本信息，还要求手术医生及巡回护士共同核对手术器械的数目，查手术器械的完整性，并术前术后签名确认；③ 制作安全标识牌，根据病情需要在患者床尾放置不同的安全警示标识。

4.4注重住院环境设施的改建，在卫生间内加装冷热水标识；在全院各病区加装监控系统，强化保安职责，加强探视管理与安全巡视。

4.5加强支持中心的管理和培训，组织全院护工进行安全运送知识及技能的学习，规范安全运送流程，并每月进行相关知识的考核。

4.6各科室根据存在的缺陷，注重实证分析，识别护理工作中可能出现的护理风险，根据《临床护理技术规范》，使用专科护理单，建立专科护理工作指引，重组工作程序。

4.7有研究提示，不良事件发生的主要护士层级为低年资护士。建立长效的培训机制是重点，各专科设计有目标、有组织、有系统的规范化培训内容，注重护士继续教育制度的落实。对新调入人员、通科培训新护士，建立一对一的导师培训制[4]，并在日常护理工作中加强督导。

5 结论

核心制度和工作规范的落实是保证护理安全的屏障，加强安全管理，重视管理制度和操作技术流程方面的改进，建立专科技术指引，强化年轻护士的学习和培训，提高护士整体的风险意识水平和综合素质是降低不良事件发生率的根本途径[5]。我院从2011年起根据不良事件原因及时采取相应对策后，不良事件发生率逐年下降，从2010年的23起逐步下降到2012年的11起，护士对不良事件风险防范意识明显提高，护理工作满意度由2010年的92.3%上升到97.6%，护理质量上升。

参考文献：

[1]刘玮琳，叶文琴.加拿大Mcgill大学对护理差错的认识和处理[J].南方护理学报，2003，4（10）：94.

[2]李漓，刘雪琴.我院护理不良事件报告制度的建立与实施[J].中国护理管理，2007，7（11）：54-55.

[3]徐慧敏，黎萍，徐勤容，等.无惩罚呈报在护理安全管理中的应用[J].中国医院，2010（4）：65-67.

[4]黄月佳，曾春香，金燕.SWOT分析应用于NICU的护理安全管理[J].现代医院，2010，3（10）：113.

[5]杨莘，王祥，邵文利，等. 335起护理不良事件分析及对策[J].中华护理杂志，2010，2（2）：130-132.编辑/哈涛