食管静脉曲张引起消化道大出血2例抢救及护理体会

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2010年1～2月收治因食管静脉曲张引起消化道大出血患者2例，现分析如下。

病历资料

例1：患儿，女，11岁，维吾尔族，因间断性呕血及黑便半年余，加重2天为主诉，于2010年1月15日收治。近半年来患儿无明显原因的出现呕血及黑便，每次呕血量100～200ml，为暗红色血液及血块，黑便量50～100ml，于2007年6月收治，诊断为上消化道大出血，急诊做胃镜检查为食管胃底静脉重度曲张，脾大，转上级医院，行脾切除术，术后患儿再次呕血及便血，近2天来再次呕血1次，大约100ml，黑便2次50～100ml，伴面色苍白乏力，纳差而再次入院。入院时：T 36.7℃，P 120次/分，R 26次/分，BP 90/60mmHg。神志清，精神差，不能行走，抱入病房，面色苍黄无口周发绀及呼吸困难，重度贫血貌，全身皮肤口唇及四肢甲床苍白，无皮疹及出血点，双眼睑结膜苍白，双肺呼吸音清，心率120次/分，心前区可闻及Ⅱ级柔和的吹风样杂音，腹部可见30cm×30cm大小切口，腹部软，肝脏未触及肿大，查Hb 3.9g/L，入院后立即给予甲氰咪胍0.2加5%葡萄糖液200ml静滴，去甲肾上腺素8mg加生理盐水100ml胃内灌注及输液，静脉泵入奥曲肽0.1mg/次，每6小时重复1次，并输红细胞悬液1U，血浆100ml后，患儿精神好转，无呕血及便血情况。治疗过程中于入院后第4天早晨6：00患儿突然再次呕血为鲜红色血液及血凝块约500ml左右，患儿出现失血性休克的症状。立即建立3条静脉通道，给予扩容补充血容量，输血止血，抗炎等综合抢救治疗其疗效欠佳。反复呕血、便血，故给予3腔2囊管压迫止血24小时等精心护理未再呕血、便血，住院18天病情好转而出院。

例2：患儿，男，8岁，因呕血2次，黑便1次收治。患儿1年前曾因呕血便血，当时诊断为上消化道出血，给予抗炎止血，保护胃黏膜等综合治疗后病情痊愈出院，出院后未再出现呕血及便血。入院前2小时无明显诱因，自觉上腹部不适疼痛，伴有恶心，呕血1次为鲜红色血液约200ml左右，大便2次为暗红色，约200ml，立即收治。入院时：T 37℃，P 130次/分，R 30次/分，BP 80/40mmHg，Hb 7.8g/L，神志清，精神差，抱入病房，贫血貌，四肢甲床及口唇均苍白，入院后立即建立静脉通道，给予去甲肾上腺素8mg加0.9%氯化钠100ml胃内灌注，扩容补充血容量，输液输血，甲氰咪胍0.2静滴，其效果欠佳，入院当天反复出现呕血及便血，呕血量在500～600ml，为暗红色血液，复查血红蛋白下降至4.88g/L。于入院第2天行胃镜检查为食道胃底静脉曲张，给予奥曲肽泵入，未再呕血及便血，入院后第3天凌晨3：30，突然再次呕血，量较多，约350ml鲜红色血液，便血2次，约300ml为暗红色，出现失血性休克症状，大汗淋漓，全身湿冷，脉搏细速，血压60/40mmHg，烦躁不安，神志恍惚，全身皮肤苍白，口渴，查血红蛋白2.4g/L。立即建立4条静脉通道：一条通道生理盐水，低分子右旋糖酐扩容；一条通道输红细胞悬液及血浆；一条通道奥曲肽泵入；一条通道止血剂静滴等。经综合抢救治疗，休克纠正，但仍有呕血便血，故给予3腔2囊管压迫止血，压迫24小时后未再呕血，便血。48小时后大便转为黄色软便，住院15天病情好转，转上级医院进一步检治。

讨 论

密切观察：正确估计出血量，食道静脉曲张破裂，出血往往较多，出血速度快易致有效循环血量不足，而小儿血容量相对较少，出血后很快会产生血容量减少引起周围循环衰竭，导致失血性休克，因此对上消化道出血的小儿需密切观察临床症状，呕血或便血量的多少，以便正确估计出血量，同时注意出血速度，出血速度越快，休克也越严重，因此，在抢救过程中密切观察详细记录血压、脉搏、神志、尿量、便血、呕血量等，以便早期发现失血性休克症状及时抢救。

迅速建立静脉通道，因严重上消化道出血导致血量大量丢失，引起失血性休克，输血补充血容量是抢救患儿生命的重要措施，因此能否建立有效的静脉通道，保证血液及晶体液顺利输入是抢救成败的关键，在2例患儿抢救中，选择20号静脉留置针行静脉穿刺，为了便于观察及避免患儿躁动后针头脱落、肿胀，选择手背静脉为宜，避开关节处，建立了3～4条静脉通道保证液体和血液及时顺利的输入。

积极止血：对此患儿应立即采取止血措施。①下三腔两囊胃管减压并用冷盐水洗胃，以21℃冷盐水最合适，止血效果较快，但勿持续冲洗，以免刺激创面和破坏血凝块加重出血。②去甲肾上腺素灌注：去甲肾上腺素8mg+盐水100ml经胃管注入，保留30分钟后吸出，可重复多次，可使局部血管强烈收缩，减少血流量而止血。③联合应用止血药：止血敏维生素K1、云南白药、二乙酰胺二乙胺等，降低门脉高压，减轻曲张静脉血管壁的张力，奥曲肽首剂0.1mg静脉推入，随后每6小时0.1mg加入输液泵中泵入维持48～72小时。④对于药物治疗效果欠佳，再次出现大出血的病人或短期内反复出血的病例应及早给予3腔2囊管压迫止血，其止血效果好。⑤重视心身护理：大量呕血时患儿及家长往往产生恐惧心理，特别是失血量较大患儿出现烦躁不安，神志恍惚等症状，此时更加注重做好患儿心理护理，主动体贴安慰患儿消除其恐惧的心理，保持稳定健康的心理状态，积极配合治疗。

总之，食管胃底静脉曲张是儿童严重急症之一，及时而合理处理对抢救患儿生命，降低病死率是非常重要的，但出血后，预防再次出血的发生也十分重要。

参考文献

1 何婉儿,龚四堂.儿童消化道出血诊断和治疗［J］.中国小儿急救医学,2006,13（2）:186-187.

2 许春娣.儿童食管胃底静脉曲张的诊断与治疗进展［J］.中国小儿急救医学,2007,14（5）:375-377.