下颌骨粉碎性骨折的治疗探讨
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[摘要]目的：探讨下颌骨粉碎性骨折的临床特征及治疗方法。方法：分析总结22例下颌骨粉碎性骨折患者的临床信息、治疗方法及随访结果。结果：22例患者共30处骨折，粉碎性骨折部位均只有一个，大都合并全身其它部位损伤。14例于4周内手术，21例采用坚强内固定，绝大多数患者术后获得了满意的面型和下颌功能恢复。结论：以重建钛板作坚强内固定是下颌骨粉碎性骨折首选治疗方法，以小型钛板或钛网固定+术后颌间固定2～3周、单纯颌间固定等是该方法的必要补充。术式的选择受到患者骨折严重程度、全身情况、术者的操作经验等因素的影响。
[关键词]下颌骨粉碎性骨折；治疗；坚强内固定；重建钛板；小型钛板；钛网；颌间固定
[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2012）10-1740-03
下颌骨是面部唯一能动的大骨，位置突出，容易遭受损伤造成骨折，发病率逐年增高。下颌骨骨折中，粉碎性骨折最为少见，其定义为一个解剖部位存在至少两条相交的骨折线，有超过一个游离骨折片（直径≥1cm）。下颌骨粉碎性骨折对生命的威胁虽不如颅脑、胸腹腔脏器损伤那么严重或直接，但对咀嚼及面型的破坏十分严重，其治疗涉及下颌功能及外形的重建，复杂且存在一定争议，术后并发症多。回顾2010年1月～2011年1月上海交通大学医学院附属第九人民医院口腔颌面外科正颌创伤病区笔者参与治疗及随访的22例下颌骨粉碎性骨折患者的临床资料，总结分析其临床特征、治疗方法及效果，报道如下。
1 资料和方法
1.1临床资料：患者22例（男19例，女3例），年龄23～60岁，平均36.4岁。致伤原因：交通事故伤9例，坠落伤5例，工作时遭钝器打击伤4例，意外跌倒摔伤2例，斗殴伤1例，枪击伤1例。受伤至切开复位坚固内固定（open reduction and rigid internal fixation，ORIF），时间1～4周13例 （急诊内固定仅2例），1～2个月5例，>5个月3例。以三维CT确定粉碎性骨折部位及骨折片数目（若骨折涉及邻近解剖部位则记录主要分布区域）：颏部14例，体部4例，角部1例，3例分布于双侧体部及颏部多个区域。骨折共30处，平均1.4处骨折，粉碎性骨折均只有1处。游离骨折片（直径>1cm）数目：3例1枚，8例2枚，3例3～5枚，6例7～11枚，1例为颏部下1/2骨质完全粉碎为细小骨碎片达数十枚、1例为体部枪击后完全粉碎，碎骨片、牙片及弹片不规则分布于邻近及深部软组织中。
1.2临床表现：面下部及口内相应部位不同程度的肿胀疼痛、软组织创口伴出血或瘀血、下颌骨异常及分段活动、下颌运动受限、咬合关系紊乱、上下颌多枚牙齿折断或脱位、面下部塌陷或变宽畸形、呼吸困难（5例进行了气管切开）、颏部及下唇麻木等。合并损伤：22例患者中，7例合并面中部骨折（颧骨及上颌骨），其中1例为全面部骨折（颌骨骨折合并额部、鼻眶筛骨折）；12例合并全身损伤共16个诊断，其中9例四肢骨折， 1例颈6、7椎体骨折，1例躯干及四肢多发严重损伤。
1.3 治疗方法：22例患者中，1例行颌间固定（Intermaxill ary Fixation ，IMF）4周（颏部粉碎骨折，移位轻且牙列完整，颈椎及颅底骨折），20例行ORIF，1例行游离腓骨移植重建。9例采用重建钛板（3例为自锁钛板），其中2例为首诊医院抢救止血摘除了大部分碎骨块造成严重骨缺损，因软组织量不足条件差而以重建钛板固定骨断端暂时恢复咬合并维持骨质缺损处空间，6个月后游离髂骨块移植修复；另1例为枪击伤，体部完全粉碎初步清创后12个月后采用吻合血管的腓骨肌皮瓣移植，同期种植义齿修复。9例采用小型钛板（mini titanium plate，mini-plate）固定+IMF 2～3周，1例为下颌升枝粉碎性骨折采用Mini-plate 及拉力螺钉固定+IMF2～3周（骨折区域颊舌侧骨板完全分离，颊侧骨板粉碎成数块）。1例采用钛网及Mini-plate固定+同期碎骨块再植及髂骨移植+IMF 2～3周，1例采用钛网及Mini-plate内固定+IMF 2～3周。
以重建钛板作ORIF的常规步骤如下：暴露骨折区域，撬动骨折断端松弛骨块，去除骨断端间肉芽组织、无法保留或严重影响骨折复位的碎骨片、牙碎片，确认并以IMF暂时恢复咬合关系。先将含牙骨段复位，再以之为参考复位无牙骨段，以Mini-plate、钛钉初步固定来简化骨折。塑形重建钛板使其跨越骨折区并贴合于下颌骨下缘或（及）升支后缘表面，两端固定的骨段上固定至少3枚钛钉，重建钛板下较大游离骨块以钛钉固定于相应钉孔上，再将细小的碎骨片类似于游离植骨紧密填入骨缝中，复查咬合关系无改变后去除IMF，颌间牵引装置均留作术后备辅助牵引（如图1）。Mini-plate固定+ IMF 2～3周则采用多枚Mini-plate一一跨越骨折线行可靠固定，术后保留IMF 2～3周（如图2）。1例颏部完全开放性粉碎性骨折，急诊手术则将骨折块复位，上缘及下颌骨下缘通过Mini-plate固定，修剪塑形将钛网覆盖颏部颊侧骨面并部分包绕下颌骨下缘，将其覆盖下的骨片固定与相应钉孔之上（如图3）；另1例颏部骨质下1/2近于完全粉碎，口外原创口径路摘除碎骨块并剪碎并取自体髂骨松质，上1/2以Mini-plate固定，下1/2选择了厚钛网折叠为双层包裹骨质后塑形将其周缘以钛钉固定。
2 结果
术后随访信息有临床检查、影像学资料、牙齿咬合模型等。本组病例术后随访时间为6～15月。结果如下：所有患者术后软组织创口均正常愈合，术后影像学复查均显示骨质生长良好。1例以重建钛板作ORIF 病例，术后即出现轻度咬合不佳，予以颌间牵引2周，咬合关系恢复良好；另1例患者诉术后可触及下颌骨下缘较明显台阶，但其表示能接受不愿再次手术修整。1例颏部粉碎性骨折行Mini-plate固定术后依从性差，术后2天即自行去除IMF及正常进食，术后4周复诊发现左侧正锁牙合，4个月后行截骨正颌手术，再次复诊咬合关系好；另1例颏旁区域术后出现骨折区域粘膜红肿，术后3个月行清创拆除钛板刮除肉芽组织及病灶牙根管治疗，再次复诊效果好。其余患者术后面型、下颌功能均恢复满意，骨折愈合及移植骨生长良好。
3 讨论
下颌骨粉碎性骨折为高能量作用下的损伤，受力点往往就是骨折发生部位，绝大多数患者只有一处粉碎性骨折，最易发生于颏部。交通事故是创伤的首要原因，男性青壮年构成了发病的主要人群。下颌骨粉碎性骨折主要临床表现为咬合紊乱、下颌运动受限、面下部畸形。骨折断端及碎骨片的移位及相互嵌顿造成下颌三维方向上的收缩，主要表现为下颌骨体部矢状向变短导致颏部后缩塌陷，双侧下颌角之间外翻变宽[1]。下颌骨粉碎性骨折通过典型临床表现和影像学检查可明确诊断。影像学检查首选三维CT，其可从任意角度形象再现骨折的位置、骨折片形态及错位情况，有利于简化思维，并可辅助指导制定手术方案及进行术后评估[2]。二维CT可清晰显示各层面的软硬组织及细微骨折，检查时应结合进行。
下颌骨粉碎性骨折治疗时机理论上是越早越好，但这类骨折患者往往病情严重且多并发全身损伤，早期强调多科室联合救治待颅脑、胸腹等重要脏器损伤治疗生命体征平稳后再处理下颌骨骨折。随着麻醉及ICU技术的不断进步，对于完全开放性的下颌骨粉碎性骨折，笔者认为应提倡在面部软组织出现严重水肿之前，多科室联合救治同时利用原创口行下颌骨粉碎性骨折的ORIF[3]。一般认为颏部粉碎性骨折可采用口内切口，其余部位则常采用口外进路，开放性骨折中原软组织创口应尽量利用。口外切口术野暴露好，可以更多的保留骨膜及游离碎骨片，便于骨折片复位及固定，口内入路视野及操作受限大大增加了手术难度。笔者认为术者应于术前根据骨折部位及严重程度、自身的技术水平、医疗机构设备条件及患者自身要求等因素综合分析选择手术进路，以避免术中改变或增加切口[4]。
下颌骨粉碎性骨折的治疗方法有IMF、口外夹板、ORIF等，但仍存在一定的争议，最终目标均是咬合关系、面部外形及口腔功能的恢复。早期学者认为ORIF会破坏骨折片原本脆弱的血供，增大骨块坏死及术后感染的可能，坚持IMF等保守治疗下颌骨粉碎性骨折。但对于移位明显的骨折，IMF并不能将不含牙骨段恢复并保持在正常的位置上实现骨折解剖复位，单纯IMF仅适用于移位不明显且牙列完整的骨折或存在绝对手术禁忌的患者，只有ORIF才是治疗下颌骨粉碎性骨折的有效方法。
Ellis 等指出下颌骨粉碎性骨折治疗必须采用重建钛板作完全负载式的坚固内固定。下颌骨粉碎性骨折愈合的首要条件是稳固的固定，失去血供的骨折片只要获得稳固的固定仍可存活[5-7]。重建板大而长，厚且坚硬，可承受跨越骨折区或骨折缺损区的全部负载，可以为骨折的愈合期提供相对稳定的力学环境。重建钛板的缺点是初学者很难将其准确塑形，若钛板与骨面不贴合将钛钉强行固定后，钛钉将牵引骨折片向接骨板移位，导致骨折片位置甚至是咬合关系的改变，术后也因钛板强度大难以通过颌间牵引来进行咬合调整，且反复的弯制必然导致钛板强度大大下降，产生不适应预应力，导致术后疲劳而断裂。自锁重建钛板则是通过螺钉锁结在钛板螺纹上获得固定，无需使钛板紧贴骨面，大大降低了塑形的难度[8-9]。本研究中，3例使用AO自锁重建钛板（厚2.0mm），成形方便，固定可靠，治疗效果满意。笔者相信自锁板（钉）系统将渐渐取代非自锁板（钉）系统。
重建钛板作ORIF在下颌骨粉碎性骨折治疗中得到充分肯定及应用，但不应完全摒弃Mini-plate固定+术后IMF2～3周这种实用而有效的方法。mini-plate塑形简单，与骨面贴合好，固位可靠，最大程度减少了骨膜剥离而保护了骨的血供。IMF2～3周可在术后早期提供辅助固位力，与钛板共同负载提供骨折愈合所需力量[10]。对于骨折相对局限、粉碎较轻，骨折块间接触面积充分可提供足够摩擦力的患者可获得满意的治疗效果，特别是对于医师操作经验相对不熟，设备器械落后的机构尤为适用。IMF的缺点是限制了张口，但笔者临床上发现患者可配合经口腔或鼻饲进食高能流质，为获得更好的下颌功能恢复，能接受在生活质量上暂时做出让步。本研究中，9例使用该方法治疗效果满意，但对于较大范围或粉碎严重的骨折，恐难以获得较为稳固的固定。
下颌骨粉碎性骨折当骨折块过多且过于细碎时只能选择钛网。钛网特有的优点是网眼多可用每个骨折片均有对应的网眼将其固定，实现同一平面的多点三维固定，防止骨折片的再移位；且钛网可对粉碎性骨折中产生的质地薄脆、体积过小的过多骨折片作覆盖固定，最大限度保存骨组织以维持下颌骨原有的形态，并对骨缺损区起到支架作用，可作同期髂骨移植[11-12]。
下颌骨粉碎性骨折理论上术后早期即可开口进食，但为促进创口的愈合，防止骨折移位及咬合关系改变常需IMF 2～3周，恢复正常饮食一般需要2～3个月。马越波认为[13]进食高蛋白复合流质不影响患者营养的摄入，不会引起早期患者体重的显著下降。下颌骨骨折患者术后应注重口腔清洁护理，常规使用抗生素3～5日，按时随访及时处理发生的并发症。
以上几种固定方法也并非对所有患者都适合，张益就认为[14-15]对于双侧下颌角之间的多骨段粉碎伴颊舌侧骨板分离的骨折，应进行功能性复位，有牙骨段通过IMF维系，无牙骨段任其自行错位愈合，II期行正颌外形修整。根据是过分强调解剖复位会导致骨块失去骨膜及下牙槽血管的双重血供发生缺血坏死。骨及软组织损伤具体严重程度、致伤原因、伴发损伤的差异是否应对应着不同治疗方法，尚有待于进一步研究与总结。随着新诊治技术的开展应用及内固定系统的不断改进与完善，相信下颌骨粉碎性骨折的治疗效果会越来越满意。
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[收稿日期]2012-06-29 [修回日期]2012-07-25