镇静镇痛技术在儿科临床的研究进展

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摘要：

疼痛和焦虑是各科患儿常见的不良感受。随着诊断及治疗的发展及侵袭性操作的增加，镇静镇痛已经越来越多地应用在儿科各项医疗行为中。越来越受到医护人员的重视。本研究旨在介绍镇静、镇痛技术在儿科临床各个领域的进展，为儿科医护人员提供镇静镇痛相关的信息和临床指导。

关键词：儿科； 疼痛； 镇痛； 镇静

【中图分类号】

R365 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0038-01

每年儿童医院有数以万计的患儿在诊断和治疗过程中需要镇静镇痛，儿科镇静镇痛是一项全球性的挑战，随着诊断及治疗的发展及侵袭性操作的增加，镇静镇痛已经越来越多地应用在各项医疗行为中，在诊疗过程中，各种有创的检查、治疗技术的开展，用常规镇静方法难以控制的抽搐持续状态，各种需要深度镇静镇痛的现代诊疗技术，都对镇静镇痛提出了较高的医疗需求。本研究旨在介绍镇静、镇痛技术在儿科临床各个领域的进展，为儿科医护人员提供镇静镇痛相关的信息和临床指导。

1 相关概念

疼痛是一种不愉快的感觉和伴有实际或潜在组织损伤的情绪体验，属主观感觉。小儿对疼痛刺激的反应更加强烈，较为严重的疼痛可对人们的学习、生活、精神构成严重的影响. 目前，疼痛已经成为继体温、脉搏、呼吸、血压四大生命体征之后的第五个生命体征。医护人员对患儿疼痛知识的认识和控制程度直接影响对其的医护质量。

2 儿科各专科镇静镇痛模式

常用的镇静方式有麻醉师指导下的镇静、PICU医师指导下的镇静、一些内科医师指导下的镇静，急诊科医师指导下的镇静和影像学检查中的镇静等，镇静的目标都是保证患儿的安全和健康，减少疼痛和焦虑，使心理创伤最小化，尽可用保持患儿不动，减轻治疗困难，提高操作的一次成功率，并且尽快使患儿恢复到操作前的生理状态。

2.1 影像学检查中的镇静：

影像学检查如CT、核磁检查是需要患儿保持安静、不动，甚至是配合程度极高的一项检查项目。尤其是对4岁以下的儿童，需辅助以适当的镇静措施或者小剂量麻醉来完成相关检查。自然睡眠仅对六个月以下的婴儿有效。体重在15 kg以下的小儿，95%会在口服水合氯醛后进入睡眠，持续30―60min，可以满足MRI等大多数检查的需要，但可能会发生不良反应，如心跳呼吸骤停。对于体重在15 kg以上的不配合的患儿采用深度镇静是有难度的。一些诊疗技术的开展也需要镇静镇痛，如异丙酚联合芬太尼完全快速镇静镇痛术下CT定位穿刺活检小儿实体肿瘤的研究显示异丙酚联合芬太尼镇静镇痛效果满意，起效快，清醒快，非麻醉专业医生也容易掌握其用法用量[3]。

2.2 PICU中的镇静镇痛： 近年来.儿科PICU危重患儿的镇静镇痛越来越得到重视.危重患儿疼痛所引起的病理反应与预后密切相关[4]。长期疼痛可导致患儿出现严重的焦虑、烦躁、焦虑、躁动、谵妄和睡眠障碍，从而加重病情。因此，足够的镇痛镇

静是PICU患儿的基本治疗。

2.2.1 PICU中常用的镇静药： 在苯二氮卓类中地西泮曾是国内PICU中应用最广泛的镇静剂现逐渐被咪达唑仑代替。咪达唑仑半衰期短，蓄积少，不良反应少，对呼吸循环抑制小，而药效是地西泮的4倍，有顺行性遗忘作用，能减少患儿的不愉快记忆，因此更适用于儿科患者。水合氯醛是最古老的镇静药之一，该药对胃肠道刺激轻，镇静效果满意，可口服和直肠给药，故常用于非创伤性操作和影像学检查之前[5]。

2.2.2 PICU中常用的镇痛药：

阿片类镇痛药有较强的镇痛作用，如吗啡和芬太尼。吗啡适用于术后及各种疼痛性操作的镇痛。芬太尼为人工合成的强效麻醉性镇痛药，是目前比较理想的麻醉性镇痛药，作用迅速，维持时间短，对心血管功能影响小，是一种较为安全的镇痛药物。特别使用于有肺动脉高压的术后又需频繁吸痰的患儿[6]。麻醉镇痛药氯胺酮是惟一低于麻醉剂量时仍能产生镇痛作用的静脉，既有镇静又有镇痛作用，同时也有遗忘效应，对呼吸、循环抑制作用较弱，可反复给药，常用于PICU中的置管。该药可增加呼吸道腺体和唾液腺的分泌，用药前加用阿托品0.02 mg/kg可减少气道分泌物，颅内高压患儿慎用[7]。非甾体类抗炎镇痛药以阿司匹林、对乙酰氨基酚、布洛芬等为主，主要用于以炎性为主的镇痛治疗，对于剧烈疼痛，则需与阿片类药物合用，具有协同作用[8]。

2.3 消化道内窥镜检查中的镇静镇痛：

内窥镜检查的镇静，一般采用清醒镇静，持续时间为15～30 min，但如果患儿不配合，则需要深度镇静。最常用镇静药物是咪达唑仑、芬太尼（或瑞芬太尼）联合氯胺酮，但必须非常小心。因为有可能发生喉头痉挛、低氧血症和呼吸抑制等严重不良反应。2011年的一项研究发现，给内窥镜的患儿使用氯胺酮或咪达唑仑联合芬太尼进行镇静，结果发现氯胺酮可能引起喉头痉挛、发音困难，在镇静效果上并未优于后者。Miqdady等人在给消化道内窥镜检查的患儿用氯胺酮联合咪达唑仑进行镇静镇痛的研究中发现，301例患儿中79.4%能满足镇静需要，有12.3%的患儿出现低氧血症，大多能数通过吸氧可以被纠正。但有4例患儿出现了呼吸抑制，结果认为两药联和用于1岁以上，体重大于10 kg以上的患儿是安全有效的[10]

。对于在内窥镜检查中使用小剂量丙泊酚，是否让非麻醉医师来执行，目前仍存在争论。

2.4 儿童口腔科中的镇静镇痛：

在儿童口腔科镇静的主要目标是抗焦虑。患儿一般手术当天要回家，因此采用的镇静镇痛方法需简单易行。为了避免操作中出现各种情况，因此需选择适度的镇静镇痛。口腔科首先是口服镇静药，如苯二氮卓类；其次是吸入氧化亚氮镇静，第三，静脉注射咪达唑仑或辅以止痛（芬太尼、瑞芬太尼等） 。近些年来研究发现有多种创新的镇静技术，国外Chapman等在一项40例的研究中，予患者需要的镇静深度静脉维持丙泊酚剂量，再辅以局部麻醉，39例完成了此项研究且耐受良好，但考虑样本量偏低，需进一步研究来验证其安全性。吉林大学口腔医院儿童口腔科医师姜秋等人研究了54例笑气/氧气吸入在儿童根管治疗过程中的镇静效果，研究发现笑气/氧气吸入对脉搏、呼吸及血压无明显变化，该方法安全、有效，对于儿童根管治疗具有很好的辅助效应。陈柯等人研究了170例不配合患儿使用七氟醚吸入镇静辅助儿童口腔治疗，结果170例顺利完成手术，术后1例发生呕吐，该方法辅助治疗安全，不良反应少，临床效果显著。加拿大一项历时10年的回顾性研究将3500组病例分为2组，即咪达唑仑+芬太尼组和咪达唑仑+芬太尼+丙泊酚组，结果提示二组发生低氧血症（

3 结论

儿童镇静镇痛与成人不同，儿童镇静镇痛采用的药物与方法要根据患儿个体而定。一旦决定进行镇痛镇静时，应严格按照个体化方案实施。当代镇静镇痛有了很大的发展，并且可选择的方法越来越多，面临的挑战越来越多。镇静镇痛药的安全范围很广，但也可引起危险，导致意外发生，如呼吸抑制，血压下降，严重的心率失常等，从而危及患儿的生命。当镇静镇痛效果不满意时，首先查找原因，不能无谓的加大药物剂量，避免过度镇痛镇静是减少不良反应发生最有效的方法。

一些深度镇静麻醉剂（如丙泊酚）应用越来越广泛，考虑其相关不良反应，镇静时应加强对镇静深度的评估及监护，心率、血压、呼吸、血氧饱和度、呼气末二氧化碳等监测都是重要的临床指标。其中呼气末二氧化碳监测能早期发现呼吸衰竭或呼吸道梗阻，对预防呼吸系统不良事件的发生有很大的帮助。在使用镇静镇痛药是应本着患儿最大利益化原则，权衡利与弊。为了充分达到镇静镇痛确保诊疗操作的顺利完成，减少对患儿的伤害，医护人员应具备镇静镇痛操作技术，熟练掌握呼吸道管理和心肺复苏。采取正确的镇静镇痛策略，减少不良反应的发生[20]。

参考文献

[1] 于兵，孔繁星，卢再鸣，等. 异丙酚与右美托咪定对于核磁共振检查中镇静困难患儿应用的对比研究[ J ] . 中国医学工程，2011，19（7）：76-78.

[2] 李香社，李柏岑. 儿童镇静技术在CT 核磁检查中的应用研究进展[J].综合医学，2013，35（2）：279-280.

[3] 田新，杨跃煌，张渝华，等. 全快速镇静镇痛术下CT定位穿刺活检小儿实体肿瘤[J].实用儿科临床杂志，2012，27（21）：1691-1692.

[4] Christopher Y，Nancy K，Andrew H，eta1.Sedation in the intensive care unit[J].Crit Care Med，2000，28：854-865.

[5] 中华医学会儿科学分会急救学组，中华医学会急诊医学分会儿科学组，中国医师协会重症医学医师分会儿科专业委员会.儿童重症监护治疗病房镇痛和镇静治疗专家共识（2013版）.中华儿科杂志，2014，189-193.

[6] 许峰. 镇静镇痛技术在儿科重症监护病房的作用[J].2006，44（3）：196-199.