全瓷冠桥美学修复的临床成功率
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全瓷冠/桥修复体是一种新型的牙体和牙列缺损修复治疗手段,相对于目前广泛运用的传统的烤瓷熔附金属冠/桥修复体,由于没有金属基底,在口腔唾液或酸碱环境下不会析出金属离子致牙龈染色、局部组织过敏或全身系统性毒害,也不会对核磁共振等影像学检查产生影响。并且,全瓷修复体的透光性极佳,光学呈色效果接近天然牙,因而具有良好的应用前景。但是,全瓷冠/桥有一定的脆性,咀嚼力作用下有发生崩裂的危险,使得其预期使用寿命成为患者和医生都非常关心的问题。本文通过对相关文献报道的检索和综述,以期对全瓷修复体临床不同使用年限的生存情况有一初步的了解并为临床提供参考。
1检索对象
全瓷冠/桥修复体依其加工工艺不同可分为粉浆涂塑瓷、铸造陶瓷、可切削陶瓷、玻璃渗透陶瓷等,按材料成分可分为硅酸盐类陶瓷、玻璃渗透氧化铝陶瓷、氧化锆陶瓷等,按修复体结构可分为透光性极佳的铸造陶瓷(如IPS EmpressⅡ)和高强度复合陶瓷基底加饰瓷的玻璃渗透氧化铝陶瓷(如In- Ceram Alumina)或氧化锆陶瓷(如Cercon ZrO2)等。
本文通过对美国MEDLINE数据库、PUBMED数据库、中国期刊全文数据库 (CNKI)、中国生物医学文献数据库 (CBM)检索,并辅以手工检索、文献追溯等途径收集国内外1991年1月～2009年12月公开发表的全瓷/冠桥临床应用随访调查的文献资料,这些文献对全瓷/冠桥的评估标准大多是参照美国公共健康标准体系(U.S. Public Health Service criteria ,USPHS criteria)[1]和美国加利弗尼亚牙科协会(Californian Dental Association, CDA)标准[2]。将这些文献进行筛选和归类整理,按铸瓷、氧化铝陶瓷和氧化锆陶瓷三类全瓷修复体的临床不同使用年限的成功率进行总结和分析。
2铸瓷修复体
就目前而言,铸瓷因强度较低,多用于做冠和贴面,较少做固定桥修复。早期的铸瓷材料(如Dicor)强度低,铸瓷冠2～7年的成功率在77%～86%,临床修复体碎裂发生率高(见表1),目前已退出市场。
随着技术的发展,铸瓷的强度得到很大提高,其典型代表如IPS Empress Ⅱ,抗挠曲强度可达160～180MPa、三点弯曲强度450MPa左右。临床上对IPS EmpressⅡ铸瓷冠的临床成功率跟踪报道1～11年不等(见表2),总体上看其成功率绝大多数在91.7%以上,但有报道后牙铸瓷冠的成功率仅为70%～84%[17,22]。
由表2可以看出,冠碎裂是IPS Empress Ⅱ铸瓷冠临床失败的最常见原因、占失败原因的74.0%;其他失败原因还有牙髓炎或根尖周炎10.6%、冠脱落8.7%、基牙牙折6.7%等。上述结果提示,临床上应注意调合并嘱患者避免咬过硬食物以减小修复体受力,基牙预备时要开辟足够间隙以保证冠的厚度和强度;同时,恰当的适应证选择、正确的基牙预备、合理的冠边缘设计、严格的粘结操作等对铸瓷冠临床成功率至关重要;对于后牙及夜磨牙和咬合紧的患者则应从严掌握、慎重选择。
另外,IPS Empress Ⅱ全瓷桥的临床成功率较低,2～5年的成功率仅50%～70%(见表3),其失败的主要原因为支架折断,因此建议一般尽量不用铸瓷做桥、特别是后牙桥,若要选择IPS Empress Ⅱ全瓷桥修复时应严格把握适应证。
3玻璃渗透氧化铝陶瓷修复体
氧化铝陶瓷(如In-Ceram Alumina)是最早用于单冠和前牙三单位桥的全瓷系统,由高强度的全瓷基底核与表面饰瓷组成,其玻璃渗透氧化铝复合陶瓷基底强度很高,挠曲强度比IPS EmpressⅡ等铸瓷系统高2～4倍、达到320～600 MPa,但透光率小,需要进一步饰瓷。
临床上对In-Ceram Alumina瓷冠的临床成功率跟踪报道1～6年不等(见表4),其3～6年的成功率均大于91.2%,而且前、后牙的成功率无显著差别,说明氧化铝瓷冠的强度要大于铸瓷冠,可用于后牙冠制作。从表4中还可以看出,冠碎裂或饰瓷崩瓷也是In-Ceram Alumina瓷冠临床失败的最常见原因,统计后其占失败原因的65.8%,其次为龋坏,占13.2%,此外还有美学、牙髓牙周问题、磨耗和脱落等。文献中分析引起冠碎裂的可能原因有基牙预备不良[30,37]、患者有夜磨牙症等[33,37]。
由于In-Ceram Alumina陶瓷强度较IPS-EmpressⅡ铸瓷冠明显提高,因此不仅可以用于前、后牙单冠的修复,还可用于牙列缺损的固定桥修复。临床上对In- Ceram Alumina全瓷桥的临床成功率跟踪报道1～5年不等(见表5),其成功率多数在90%左右,也有报道称In- Ceram Alumina全瓷桥(前牙长桥和后牙桥)的成功率仅为44.4%[36]。失败原因分析发现,桥折断、特别是长桥和后牙桥折断是In- Ceram Alumina全瓷桥失败的主要原因,占88.5%,且折断主要发生在连接体区[29],是由于连接体区的尺寸过小引起。
上述结果提示,氧化铝全瓷冠适用于前、后牙的修复,且由于氧化铝内冠对牙体的不良颜色有一定遮盖作用,尤适于变色前牙和制作了金属桩核的前牙修复。为减少并发症、提高成功率,临床上应恰当地进行基牙预备,注意调合并嘱患者避免咬过硬食物;对有夜磨牙症或咬合关系不正常 (如咬合紧)的患者,如果难以获得修复体强度所要求的牙体预备空间,则不可勉强制作。铝瓷桥虽可用于前后牙固定桥修复,但由于强度有限,有一定的折断发生率,临床上应避免用于长跨度固定桥,并且在固定桥制作时应尽量达到此系统对连接体要求的最小尺寸―牙合龈向4mm、颊舌向3mm,对于咬合力大的情况还应加强连接体区。
4氧化锆陶瓷
氧化锆陶瓷相较于以往的氧化铝陶瓷有更高的机械力学参数,抗弯强度超过900MPa,断裂韧性约为7MPa・m1/2,是氧化铝陶瓷的2～3倍,具有超强的承载能力,三单位固定桥的承受力约为2000N,具有极佳的机械性能和长期的可靠性。临床上对氧化锆全瓷冠的临床成功率跟踪报道1～3年不等(见表6),成功率均大于92.5%,而临床失败的最常见原因仍是碎裂和崩瓷,占失败原因的52.2%,同时冠脱落占比显著上升,达17.4%或52.2%(包括脱落后重粘病例),基牙牙髓炎、根尖周炎、牙折等合计也达26%。对氧化锆全瓷桥的临床成功率跟踪报道1～5年不等(见表7),失败的主要原因是饰瓷崩瓷,占失败原因的67.5%,其临床成功率在75%～100%,变化范围较大,甚至种植体支持的Denzir氧化锆桥1年成功率仅为46.2%。成功率变化范围较大的原因可能是:①观察例数较少,各文献报道例数均未超过20例;②1个牙单位崩瓷算1副桥(至少3个单位)失败,客观上较以单冠为单位统计失败率的波动范围要大。
上述结果提示,冠脱落率升高说明氧化锆基底冠与粘固剂结合不佳,是今后临床工作要注意改进的方面。而基牙牙髓炎、根尖周炎及牙折发病率增大可能是由于氧化锆全瓷冠对基牙预备量要求较多,预备后距牙髓也很近,对牙髓刺激较大,因此临床上应注意选择合适的适应证、进行正确的基牙预备、注意调合。另外,氧化锆全瓷桥鲜有支架折断,失败原因主要是饰瓷崩瓷,说明其强度能够满足固定桥修复的要求,临床应注意饰瓷的强度并适当调合和嘱患者避免咬过硬食物。
5 小结
本文对国内外1991年1月～2009年12月公开发表的全瓷/冠桥临床随访文献资料进行了检索,由于各文献所采用的评估标准有所不同,因而其成功率计算会有一些差异,但通过对大量文献的归纳总结,仍能获得一些趋势性结果。新型铸瓷材料(如IPS EmpressⅡ)透光性好、能高度仿真天然牙釉质的色泽和形态,尤其适用于前牙冠的美容修复,其临床3～11年的成功率绝大部分在91%以上,但由于强度较低,较少用于固定桥修复。氧化铝(如In- Ceram Alumina)全瓷冠适用于前、后牙的修复,其3～6年的成功率均大于91%,且由于氧化铝内冠对牙体的不良颜色有一定遮盖作用,尤适于变色前牙和制作了金属桩核的前牙修复。氧化铝陶瓷的强度虽然要大于铸瓷,但由于强度有限,有一定的折断发生率,临床上应避免用于长跨度固定桥,并注意加强连接体区。氧化锆(如Cercon ZrO2)陶瓷强度极高,不仅可用于做冠,更适于做固定桥,基底桥架鲜有折断,临床上应注意适应证的把握、正确基牙预备、仔细调合以减少崩瓷发生率、保护牙髓、防止牙折,同时还要重视氧化锆基底冠的粘结固位以减少修复体脱落。
随着人们对美观要求的提高和材料性能的不断改善,全瓷冠/桥的临床应用将越来越广泛,临床成功率也会越来越高,全瓷材料在牙齿的美容修复中必将发挥出其应有的重要作用。
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[收稿日期]2010-01-08[修回日期]2010-03-26