病案首页的多方位质控

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摘要：目的 探寻病案首页质量控制的方法及措施， 使病案首页信息更安全可靠、可用性好。方法 对改进首页质控方法后的病案首页质量情况进行分析总结。结果 首页存在的错填、漏填、选错、缺签名等问题均较前减少。结论 只有临床医师、病案管理人员及医院管理部门共同努力，对病案首页采取多方位质量监控，才能有效提高病案首页的质量。

关键词：病案首页；质量控制；多方位

Multi-faceted quality control of the home page of medical record

LI Heng-ai，LU Jian-jun，LUO Yuan-na

（Department of Medical Record Management，First Affiliated Hospital of Zhongshan University，Guangzhou，Guangdong 510080，China）

Abstract：Objective To explore the methods of quality control on the home page of medical records， so as to make it more availability. Methods Analysis and summary the quality of the home page of the medical records recently. Results The problems such as missing signatures decrease now. Conclusion Clinicians， medical records managers and hospital administration should work together to improve the quality of the home page of the medical record， and multi-faceted measures must be taken for it.

Key words：Home page of medical record； quality control； multi-faceted

病案首页是整份病案的浓缩，是病案信息的核心部分，涵盖了患者的基本情况及患者接受治疗的疾病诊治、手术、转归等情况， 从中提取的统计信息是医疗统计数据最主要的来源[ 1]。2012年10月，我院启用了新电子病案首页，加大了首页质量控制的难度，使得以往仅靠质控组对终末病案进行质控的方法显得被动，且效果不理想。因此，我科对病案首页的质控方法进行了改进，即实行源头管理控制、医生配合、分组监控、结合质控组总体监控的方法进行：

1 资料与方法

我院从2012年10月启用新电子病案首页至2013年9月共生成73712份病案首页，收集我科已质控的45000份病案首页质量作为原始资料，对初期、后期病案首页质量进行分析比较，对发现的问题进行探讨并持续改进。

2 结果

我院初期的电子病案首页质量主要存在以下的缺陷：病案首页的基本信息部分有错漏，例如出生日期、婚姻情况等填错，个别科室基本信息多处填写"无"；出院诊断栏主要诊断选择不准确；医疗并发症、院感、病理诊断未填写；未填术及操作名称；切口、愈合等级选择错误；首页三级医师签名有缺漏；首页抢救、成功次数漏填或填错；过敏药物漏填；入院病情有无、是否是临床路径病历选错；出院情况、手术风险分级、麻醉分级选错（我院自定义）；手术后非计划重返手术室选错；化疗表漏填；首页打印不清或反面空白、打印方向错误等。改进首页质控方法后，病案首页质量较以前显著提高，错误率明显降低。

3 讨论

根据卫生部要求，我院于2012年更换新病案首页，其中增补了反应医疗质量及医疗管理等信息的项目，明确了病案首页采集项目的标准与定义[2]。首页的更新加大了其质控难度，为此，我科及时与其他职能、管理部门、科内各个业务组之间进行了磋商和沟通，采取了一系列改进措施，使病案首页质量得到了明显提高。

3.1 针对基本信息部分有错、漏的情况，我科与信息科、收费处沟通，由收费处把关基本身份信息；信息科系统设置了11项必填项，如空项则系统自动拒绝其提交。

3.2针对主要诊断选择不准确、手术及操作名称填写有缺陷等问题，疾病分类组在编码过程中进行质控，如果发现主要诊断选择有缺陷，会及时与临床医生沟通，避免类似错误发生。针对部分医师对ICD-10相关知识比较陌生，不了解其与临床诊断的不同[3]。我科编码人员会主动到病区与医生沟通，告知主要诊断选择的原则，便于其正确书写。

3.3针对切口、愈合等级的错漏情况，我科统计组进行专项质控，定期核查，对填写有缺陷的，及时通知医生整改，并协同医务科加强手术风险分级管理制度的培训。

3.4针对三级医师签名有缺漏的情况，实施各科室质控员首先把关，我科病历回收人员再次核对的方法，避免回收三级医师签名不全的病历。

3.5针对首页抢救成功次数、过敏药物漏填、临床路径病历选错，手术级别错漏等其他缺陷，由质控组把关。质控组发返修单到病区，让医生在限期内整改。对返修率过高的科室，将扣科室质控分，质控分与科室的奖金挂钩。

高质量的病案首页不仅直接体现出医院的管理水平和医疗技术水平，而且关系着国际疾病分类质量，更直接影响着国家医疗卫生统计信息质量、疾病预防预测的真实性和可靠性[4]。而病案首页的质量不是一个部门的事情，必须临床医师、病案管理人员及医院管理部门的共同努力，才能显著提高病案首页的正确性， 保障病案信息的有效利用。

参考文献：

[1]刘爱民.病案信息学[M].北京：人民卫生出版社，2009： 3.

[2]张淑云，韩芬.我院对病历书写缺陷的改进措施[J].中国病案，2010，11（ 9）：49-50.

[3]吕茹玲，叶雪存.病案首页中疾病诊断选择存在的问题[J].中国病案2006，7（ 12） ： 24-26.