妊娠合并子宫肌瘤的临床分析
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摘 要 目的：探讨妊娠合并子宫肌瘤的诊断及治疗。方法：对108例妊娠合并子宫肌瘤患者的临床资料进行回顾性分析。结果：108例母婴均痊愈出院，87例行剖宫产同时行肌瘤剜除术，平均时间51分钟，术中平均出血量240ml，无1例发生产后出血、产褥感染及子宫复旧不良。结论：妊娠合并子宫肌瘤是产科常见的妊娠合并症，剖宫产术中要根据肌瘤的大小、数量、部位、性质等决定是否同时行肌瘤剔除术。
关键词 妊娠合并子宫肌瘤 临床分析
妊娠合并子宫肌瘤是较为常见的妊娠合并症之一，国内报道其发生率0.3%～7.2%［1］。近年来随着孕期B超的普及以及高龄产妇的增加，妊娠合并子宫肌瘤的发病率及诊断率均有上升趋势。对108例临床资料完整的妊娠合并子宫肌瘤患者进行回顾性分析，总结如下。
资料与方法
本组患者108例，年龄22～39岁，平均30.5岁。初产妇76例，经产妇32例。孕前B超发现子宫肌瘤23例，孕期发现67例，剖宫产术中发现18例。
子宫肌瘤特点：肌瘤部位：肌壁间63例，浆膜下29例，混合型11例，黏膜下2例，宫颈3例；单发子宫肌瘤80例，多发子宫肌瘤28例；肌瘤大小：＜6cm 65例，＞6cm 43例；肌瘤最大直径12.5cm，最小肌瘤直径＜0.5cm。
分娩方式：分娩方式根据患者肌瘤的位置、大小、孕妇与胎儿的情况及产程的进展情况等因素来决定的。本组病例中21例经阴道分娩，87例行剖宫产术同时行肌瘤剜除术。
结 果
108例母婴均痊愈出院，87例行剖宫产同时行肌瘤剜除术，平均时间51分钟，术中平均出血量240ml，无1例发生产后出血、产褥感染及子宫复旧不良。87例剖宫产者术后伤口拆线均甲级愈合，住院5～8天，恶露时间25～33天。子宫恢复情况与普通产妇产褥期的情况无显著差异。
讨 论
妊娠合并子宫肌瘤的诊断：子宫肌瘤好发于生育年龄，一般无临床症状。近年来由于妇科普查的广泛开展和B超的推广应用，为子宫肌瘤的诊断和动态观察妊娠过程中肌瘤的变化提供依据。但由于随着妊娠周数的增加，肌瘤软化，使之与周围组织界限不清而在超声检查时容易漏诊。
子宫肌瘤与妊娠分娩的相互影响：子宫肌瘤对妊娠的影响应通过正确判断肌瘤大小、部位、生长速度、血供等情况并结合胚胎情况后再做定论。子宫肌瘤位于黏膜下或近宫壁，则对妊娠会造成必然的流产［2］。子宫角肌瘤或宫颈肌瘤则会直接影响通过或受精卵通过，从而引起不孕。子宫肌瘤会使相邻器官部位的蜕膜发育不良使宫腔变形，从而影响孕卵的着床，导致会出现前置胎盘、胎盘早剥或胎盘黏连。因为激素水平增高，机械性压迫及增大的肌瘤内血液循环不良，会导致妊娠合并子宫肌瘤易变性，使得血管栓塞破裂致红色变性甚至出血坏死。
妊娠合并子宫肌瘤的分娩方式：对于妊娠合并子宫肌瘤直径＜5cm，需注意肌瘤有无红色变性或其他症状的产生，大部分孕妇均可经阴道分娩，无需特殊处理。对于妊娠合并子宫肌瘤直径＞5cm，需根据肌瘤生长部位、胎儿及孕妇状况来决定分娩方式。若胎头不可下降，则需考虑产道梗阻，行剖宫产。对于肌瘤较大，可根据患者的意愿适当的放宽剖宫产指征，而不应顾及手术难度、出血量等因素而勉强阴道分娩。
妊娠合并子宫肌瘤处理：应根据妊娠的月份、肌瘤大小、临床症状及生长部位等因素而定［3］。剖宫产时为了避免和减少出血，一般多先做剖宫取胎，缝合子宫切口后，再剔除肌瘤。若肌瘤较大，位于子宫下段切口处并影响胎儿的娩出，可先行剔除，注意操作迅速，避免出血。剔除肌瘤的切口可灵活选择，浆膜下肌瘤或向外突出的肌壁间肌瘤可以由浆膜面切开剔除或做肌瘤蒂根部缝扎，黏膜下肌瘤取宫腔内切口切除，尽量减少对子宫的损伤和出血。对于有些特殊部位的大肌瘤，如子宫下段和宫角部或多发性肌瘤且肌瘤个数较多，如果剔除对子宫破坏严重或出血较多，还影响以后再妊娠。剔除时注意瘤体和包膜的层次，关闭瘤窝避免留下死腔。术后要密切观察产妇阴道出血、子宫复旧、体温变化等，加强宫缩剂及抗生素的应用防止瘤窝出血及感染。
总之，妊娠合并子宫肌瘤并非少见，符合适应证的患者在剖宫产同时剔除子宫肌瘤可减少因子宫肌瘤而在次手术的机会，减轻了一部分子宫肌瘤患者的心理负担及经济负担。根据患者具体情况，如肌瘤大小、所处部位、类型以及术者手术经验等综合考虑，决定是否在剖宫产同时剔除肌瘤及其手术方式，只要手术时机及切口处理好，术中、术后作好充分预防措施，在妊娠各期及产时注意监测和预防相关并发症的发生，剖宫产时剔除子宫肌瘤是安全可行的。
参考文献
1 张国英,夏凤艳,邢军,等.妊娠合并子宫肌瘤临床分析［J］.中国综合临床,2009,11(6):151-152.
2 冯雪萍,吴小容.妊娠合并子宫肌瘤的母儿结局分析［J］.中国实用妇科与产科杂志,2010,19(2):695-696.
3 李明霞.妊娠合并子宫肌瘤128例治疗体会［J］.郑州大学学报医学版,2008,43(7):836-837.