急性早幼粒细胞白血病合并弥散性血管内凝血的观察和护理
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弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是许多疾病发展过程中的一种临床病理综合征，常发生于感染、肿瘤、创伤、病理产科等疾病的基础上，临床上表现为出血、栓塞、微循环障碍和微血管病性溶血等。如不及时发现和处理DIC，预后极差。国外学者把DIC看作是死亡即将来临（death is coming）的代名词[1]。
急性早幼粒细胞白血病（Acute promyelocytic leukemia，APL）是血液系统没有恶性肿瘤，是成人急性白血病中可以基本治愈的亚型。但APL患者常并发严重的DIC，成为APL早期死亡的主要原因。有报道[2]APL的DIC发生率为75%，病死率高达20%-40%。所以对APL合并DIC的早期发现、诊治和相应护理非常重要。我们回顾分析了收治的19例APL合并DIC患者的护理过程，现将护理体会报告如下。
1资料与方法
我院2003年10月至2010年10月共收治APL合并DIC患者19例，其中男12例，女7例；年龄19-61岁，中位年龄39岁。全部病例除原发病的表现外，主要突出表现为出血症状，其中19例均有不同程度的皮下出血征，牙龈出血7例，鼻衄4例，颅内出血3例，月经过多2例，眼底出血1例，血尿1例，便血1例。合并感染者7例。APL及DIC的诊断标准参照张之南主编的《血液病诊断和疗效标准》和1999年第六届全国血栓与止血会议（武汉）讨论的诊断标准[3]。治疗方法：APL合并DIC一旦确诊，在予全反式维甲酸（ATRA）等治疗原发病基础上，积极补充凝血因子及血小板，酌情小剂量抗凝、抗纤溶、抗炎等综合治疗。1例APL合并DIC、脑疝形成、急性呼吸窘迫综合症（Acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官功能衰竭（Multiple organ failure，MOF）等危重并发症患者，经过成功抢救，完全缓解出院。本组病例中2例死于颅内出血，1例死于消化道出血、呼吸、循环功能衰竭。其余15例患者治疗过程中安全渡过DIC危险期，完全缓解出院。
2APL合并DIC的发病机制
APL合并DIC的发病机制复杂，多数学者认为与APL患者中异常早幼粒细胞内含有促凝物质有关。苏雁华指出发病机制还与DIC患者纤溶异常、白血病性早幼粒细胞释放炎性细胞因子有关。
3病情观察和护理
3.1出血的观察和护理①观察出血症状，DIC发生时可有广泛自发性出血。注意皮肤黏膜出血点、瘀斑是增加或减少，注射部位是否渗血、有无内脏出血如呕血、便血，如出现剧烈头痛、喷射性呕吐、视力模糊、血压升高等症状时，要高度怀疑颅内出血发生，立即给予吸氧、防止误吸并报告医生，做好检查抢救准备。②遵医嘱进行成分输血治疗，酌情应用抗凝剂或抗纤溶药物。③尽量减少创伤性治疗。拔出各类针头后要延长穿刺点压迫时间，减少皮下瘀血或血肿的发生。
3.2高凝和栓塞症状的观察和护理如发现静脉采血时出现血液迅速凝固现象，护士应警惕高凝状态发生。注意是否有内脏栓塞相关症状。如肾栓塞可引起剧烈腰痛、血尿、少尿；肺栓塞引起咯血、胸痛、呼吸困难和发绀；脑栓塞引起头痛、昏迷等。观察有无黄疸、溶血症状。
3.3微循环障碍的观察和护理监测意识和生命体征变化，注意有无血压下降、呼吸循环衰竭、皮肤黏膜缺氧发绀、少尿和无尿等症状。意识障碍患者要采取安全保护措施。保持静脉通道畅通，按医嘱及时给药，维持水、电解质酸碱平衡.维持血压；观察小便色、量的变化。注意保暖，基础护理落实到位。
3.4用药的观察和护理对于APL的诱导缓解治疗，目前多采用全反式维甲酸或砷剂，该两药具有完全缓解（CR）率高，不促发DIC，副作用少等优点，已在临床广泛应用。
3.5输血的护理①血小板输注的护理。血小板输注前要轻轻摇动血袋使血小板悬起，以病人可以耐受的最快速度（因年龄、心肺功能而定）输入。②冰冻血浆输注的护理。冰冻血浆解冻后为避免血浆蛋白变性和不稳定的凝血因子丧失活性，应尽快输入。③其他。护士应及时了解病人的条件是否适合马上输注，如体温是否在38℃以下，静脉通道是否通畅等。
3.6预防感染急性白血病患者因免疫功能低下，化疗时粒细胞减少以及皮肤和黏膜屏障作用破坏，极易并发感染，而感染是DIC的重要病因之一。APL发生感染时会大大增加出血死亡率。所以，针对APL合并DIC患者感染的防治尤为重要。护士应严格执行无菌操作，接触患者前后要洗手。指导落实患者个人口鼻和肛周卫生，鼓励坚持漱口或口腔护理，睡前及便后清洗肛周。减少探视，保持病室空气清新，每日1-2次紫外线照射。有条件者入住空气层流室。
3.7心理护理APL并DIC病情急，变化快，患者会产生特有的心理需要和反应。由于急性病人的主导心理活动是恐惧，心理护理的中心任务是增强病人的安全感。护士要细心观察患者的情绪是否正常，护理过程中态度和蔼、语言亲切、动作轻柔，使患者身心舒适，减轻对病重的紧张和恐惧。积极与医护合作，共同度过危险期。
实践证明，及时诊断和有效治疗APL并DIC，配合积极的护理措施，这一危重并发症的死亡率可大大降低。护士应加强病情观察，及时发现病情变化，及时有效地实施护理措施，对APL合并DIC患者成功抢救和治疗具有重要意义。
参考文献
[1]周红.弥散性血管内凝血（DIC）的诊断与治疗热点[J].临床急诊杂志，2008，9（1）：3-6.
[2]余安清.急性白血病并发弥散性血管内凝血临床分析及治疗探讨[J].四川医学，2005，26（11）：l256-1257.
[3]宋善俊，王鸿利，李家增.弥散性血管内凝血[M].第二版.上海：上海科学技术出版社，2001，152-153.