胫骨Pilon骨折手术治疗

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[摘要] Pilon 骨折是胫骨远端负重关节面的骨折，占胫骨骨折的3％～10％，占所有下肢骨折的1％。pilon骨折系高能量外力造成，常伴有严重的软组织损伤，其处理一直是一个难题，而且术后并发症多、治疗效果差，因此就Pilon骨折的治疗提出了很多方法，并存在很大争议。我们对近年来手术治疗并获得随访的37例Pilon骨折患者进行了总结，探讨提高手术疗效的方法。

[关键词]胫骨Pilon骨折；手术治疗

[中图分类号]R683.4 [文献标识码]C [文章编号]1673-7210（2008）03（b）-171-02

现将PiLon骨折的治疗经验总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我们选择2000年5月～2005年3月经手术治疗并获得随访的37例胫骨Pilon骨折患者。男性25例，女性12例。左侧15例，右侧22例；年龄19～65岁，平均32.6岁；开放骨折11例，闭合骨折26例，其中29例伴有腓骨骨折；受伤机制：高处坠落伤17例，交通事故伤11例重物砸伤6例，扭伤3例。受伤至手术时间8 h～15 d，平均9.6 d。根据Ruedi-Allgower分型[1]：Ⅰ型7例，Ⅱ型18例，Ⅲ型12例。

1.2 手术固定方法

Ⅰ型均行螺钉或踝部支持钢板固定加石膏外固定，4例行T形外固定固定。本组13例采取植骨（Ⅱ型4例，Ⅲ型9例），全部取自体骨骼移植。随访平均18（12～36）个月，骨折全部愈合。

1.3 功能锻炼

术后功能锻炼开始时间与采用的手术方式有关。采用支持钢板固定者，内固定坚强，术后3周开始不负重功能锻炼，螺钉内固定加石膏外固定者术后6～8周，外固定架术后10个月拆除开始功能锻炼。

2 结果

本组随访时间15～32个月，平均20.8个月，骨折全部愈合。按Mazur等[2]制定的踝关节症状与功能评分系统：良（87～92分）：轻肿微痛，步态正常，活动达正常3/4。中（65～86分）：活动时疼痛，活动度达正常1/2，步态正常。差（65分以下）：行走或静息痛，跛行，肿胀，活动度仅达正常1/2。本组37例中，优14例，良18例，中3例，差2例，优良率86.5％。术后并发创面遗留行局部旋转皮瓣3例，术后2～4周植皮；开放性骨折术后伤口感染2例，均为皮肤组织感染，经换药冲洗逐渐愈合。术后11例X线片显示踝关节退变；但自觉症状不明显，踝关节功能良好。

3 讨论

Pilon骨折一词1911年由Destot提出，描述的是距骨撞击胫骨远端负重面形成的复杂的胫骨下端骨折，由垂直暴力经距骨传递至胫骨远端所致。由于胫骨Pilon骨折为高能量造成的胫骨干骺端的粉碎性骨折，常伴有胫骨负重面不同程度的粉碎及关节软骨、软组织的严重损伤，所以临床上处理困难，并发症多，疗效常难令人满意。作为最难治疗的骨折之一，Pilon骨折的治疗历来争论颇多。焦点在胫骨固定方法和手术时间选择上。固定胫骨的方法很多，包括ORIF、闭合复位石膏外固定、螺钉+石膏、EBI系统、环状外固定架、经足外固定等。手术时间选择也有争论，包括维持距骨中立位7～12 d内手术、急诊手术或12～14 d后手术。本文通过对37例胫骨Pilon骨折患者手术疗效分析，认为影响疗效的因素与以下几方面有关：

3.1 骨折类型

骨折类型是影响预后的最主要因素，其严重程度不仅反映关节面的骨折情况，而且间接反映了周围软组织的损伤情况。Kellam等[3]及Watson等[4]的报告结果显示骨折粉碎程度越重疗效越差。目前应用最广泛的分型方法是Ruedi-Allgower分型，即根据骨折粉碎程度和关节面连续性将骨折分为3型。Ⅰ型：胫骨远端劈裂骨折，无关节面移位；Ⅱ型：胫骨远端关节面骨折移位但无粉碎；Ⅲ型：胫骨远端干骺部的粉碎骨折并移位。Ruedi-Allgower倡导Pilon骨折的治疗遵循AO/ASIF原则，包括腓骨长度的恢复和解剖复位、胫骨远端关节面的解剖复位、干骺端骨缺损的松质骨植骨，及胫骨支持钢板固定、踝关节早期活动等方面。

3.2 手术时间选择

Pilon骨折为高能量损伤，50％～60％伴不同程度的软组织损伤，如开放伤口、皮肤挫伤和张力性水疱等。即使就诊比较及时，入院时踝关节周围软组织的肿胀已经十分严重，在水肿的软组织上进行手术及软组织剥离将进一步加重软组织损伤和水肿；加上内固定物的置入，往往使切口闭合更加困难，勉强缝合切口极易造成皮肤坏死。正确地选择手术时机、最大限度地保护软组织、减少局部并发症是保证胫骨Pilon骨折治疗效果的重要措施之一。我们认为除非确定软组织损伤程度轻、肢体肿胀轻或开放性骨折应急诊于8～10 h内手术，否则应在伤后10～14 d左右，软组织条件好转后再行胫骨骨折复位内固定手术，以减少软组织并发症。本组3例闭合骨折创面遗留均在伤后3～5 d手术，肢体肿胀，手术进一步加重软组织损伤，伤口无法缝合。

3.3 手术指征

除对骨折移位不明显或关节囊保持完整、无明显移位、保留关节面正常解剖形态的严重粉碎性骨折以及全身情况差的患者予以保守治疗外，骨折明显移位或嵌插、缺损、伴有血管和神经损伤、轴向对线不良、关节间隙＞2 mm者，手法复位难以依靠关节囊和韧带进行精确复位，均须积极进行手术治疗。

3.4 胫骨关节面复位

提高骨折端复位质量和减少软组织损伤是手术治疗的保障。关节面重建的质量是预后的关键，技术上应注意：①首先，将胫骨外侧关节面复位，尤其是合并腓骨骨折时，胫骨外侧关节面骨折块经常被下胫腓韧带牵拉移位，位置深，复位困难，此时应先将腓骨骨折复位固定，胫骨外侧关节面随腓骨的复位而恢复至解剖位置；②胫骨干骺端压缩粉碎缺乏复位标志时，应利用距骨顶的参照作用及术中拍X线片检查关节面的复位情况；③尽可能减少骨膜的剥离以利于骨块对位的判断。

3.5 腓骨骨折的复位及固定

Pilon骨折中75％～85％伴有腓骨骨折。在手术治疗Pilon骨折时腓骨的固定非常重要[1，4]。其目的和作用在于：①恢复肢体解剖长度；②利用下胫腓韧带对胫骨骨折端的牵引复位 ，使胫骨骨折端得到部分复位；③减轻骨折移位对软组织的进一步损伤，有利于骨折周围软组织肿胀的消退。本组29例合并腓骨骨折全部行内固定。

3.6 内固定方式与植骨

固定方式分3型，Ⅰ型：螺钉加石膏；Ⅱ型：有限切开，支持钢板固定；Ⅲ型：支持钢板加自体骨骼移植或采用外固定架。使用外固定架目的是方便伤口和创面处理。但外固定架时间长，同时关节活动受限较多，骨折延迟愈合，不愈合发生率高；这和骨折固定不可靠、发生骨折再移位有关。Ⅲ型胫骨Pilon骨折干骺端存在压缩，复位后多存在明显骨缺损，我们认为必须植骨，以增加复位后骨折端的稳定性，促进骨折愈合，消灭死腔减少感染机会。本组13例采取植骨治疗。

总之，胫骨Pilon骨折的治疗富有挑战性和探讨性。手术目的是尽可能恢复胫骨关节面的解剖结构。手术时机选择伤后10～14 d，软组织情况好转后，以减少软组织并发症[5]。腓骨的预先复位固定有利于胫骨干骺端关节面的复位。胫骨干骺端复位后遗留的骨缺损必须植骨，以增加骨折端的稳定性，促进骨折愈合。

[参考文献]

[1]Rudei TP,Allogower M.The operative treatment of intra-articular fractures of the lower end of the tibia[J].Clin Orthop,1979,(138):105-110.

[2]Mazur JM,Schwartz E,Simon SR.Ankle arthrodesis:long-term follow-up with gait analysis[J].Bone Joint Surg(Am),1979,(61):964-975.

[3]Kellam JF,Waddell JP.Fracyures of the distal tibial metaphysis with intra-articular Extension:the distal tibial explosion frature[J].J Trauma,1979,(19):593-601

[4]Watson JT，Moed BR,Karges DE, et al.Pilon fractures:treatment protocol based on severity of soft tissue injury[J].Clin Orthop,2000，(375):78-90.

[5]孙兆军.手术治疗胫骨Pilon骨折28例体会[J].中国现代医生，2007，45（07X）:39-40.

（收稿日期：2007-12-13）