心衰患者心脏性猝死的因素及预防

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在所有心血管疾病患者群中，心力衰竭(心衰)患者是一个庞大的群体，美国有400万～500万例心衰患者，并且每年约新增40万例心衰患者。我国的心衰患者数目则更多，据调查，我国成人心衰患病率为0.9%，人数约400万。心衰死亡原因主要有3点：①心衰进行性加重；②心衰的各种并发症；③心衰患者发生心脏性猝死(SCD)。研究表明，心力衰竭患者SCD的发病率为同年龄正常人群的9倍。近几年，由于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂在心衰治疗中的广泛应用，心衰患者的死亡率有下降的趋势，因心衰进行性加重而死亡的患者比例数亦有所下降，但SCD在心衰死亡患者中所占的比例有所上升。

一般情况下，可以根据一些临床特征判定患者是否为SCD的高危人群。

心衰患者SCD的因素

NYHA心功能分级 在有症状的NYHAⅡ级心衰患者中，每年死亡率5%～15%，其中35%～67%属于猝死。

NYHA Ⅲ级心衰患者年死亡率增加到20%～50%，其中30%～50%属于猝死。

NYHA Ⅳ级心衰患者年死亡率估计＞50%，随着症状恶化，猝死发生率则下降，但每100例中5年内发生SCD的人数仍高于心功能Ⅱ～Ⅲ级的心衰患者。

左室射血分数 心衰患者左室射血分数越低，预后越差，其发生SCD的危险性也越大。

心律失常 心衰患者在心电图或Holter检查中记录到，各种心律失常，如室性早搏、多源性室性早搏、室性早搏连发、室性心动过速，特别是持续单形性室性心动过速、窦房结功能不全、Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞，发生后SCD的危险性增加。

如心衰患者发生下列情况之1则以后发生SCD的危险性更大： ①不明原因晕厥；②发生过一次心室颤动，经心肺复苏后存活。此外，神经内分泌激素激活、复极离散度增加、信号平均心电图记录到心室晚电位、程控电刺激诱发出特定心律失常、电解质紊乱等也是预测心衰患者心脏性猝死的重要因素。

众多研究分析认为，心衰患者发生猝死的主要原因为心律失常，而心室的病理改变则是发生心律失常的主要原因，这种病理改变可能与机械因素，如慢性生长、重构及其他目前还不清楚的机制有关，上述病理基础在心肌缺血、心衰加重、儿茶酚胺分泌增加、电解质紊乱等因素的触发下，可发生严重的心律失常而导致死亡。有研究预测，在缺血性SCD的原因中，单形性室性心动过速和折返性室性心动过速占20%～60%，而多形性室性心动过速或室颤占20%～40%，心动过缓型心律失常占5%～25%。其他由非心律失常所致猝死的比例很小，仅2%左右，主要为脑血管意外和肺栓塞。

心衰患者SCD的预防

随着心衰患者数量的增加，心脏性猝死的预防则越来越重要，普及预防心衰患者心脏性猝死发生的知识已迫在眉睫。

在心衰治疗方面，首先要严格按照医嘱进行合理治疗，目前研究认为ACEI类药物、他汀类药物、醛固酮类药物、β受体阻滞剂以及胺碘酮对于心衰患者猝死的预防均有较好的效果，可显著减少患者猝死及心衰恶化死亡。

同时，近几年随着心脏器械治疗的快速发展，许多大型临床试验研究表明，体内心脏除颤器(ICD)对于猝死高危患者的一级预防以及对因持续性室速或室颤复苏成功患者的二级预防均有显著效果。

目前，对于持续性室速或室颤复苏成功患者，ICD应作为第一线治疗。荟萃分析显示，ICD的植入使猝死的危险性减少35%。

另外一种新的器械治疗――心脏再同步化治疗(CRT)越来越受到医学界的重视，接受该治疗的患者一般心功能较差，心脏射血分数较低，心脏不同部位收缩存在严重不同步，双心室同步起搏治疗在改善症状、提高生活质量、减少并发症和死亡危险上都显示了较其他治疗方法显著的优越性，双心室同步起搏可通过减少室壁张力、逆转心室重构而减少室性心律失常的发生，从而预防猝死的发生。

一般来说，心功能Ⅱ～Ⅲ级的患者采用预防SCD的措施(如安装ICD)收效较大，而在心功能Ⅳ级的患者，预防SCD的措施(如安装ICD)尽管可较有效地预防由于心律失常引起的SCD，但不能改变因心衰进行性加重而引起的死亡，所以对于那些心功能Ⅲ～Ⅳ级、左室射血分数＜35%，QRS波时限＞120毫秒的心衰患者，可选择双心室同步起搏+ ICD植入(CRT-D)进行治疗，可能会使更多的心衰患者受益。