急性缺血性脑卒中的诊疗进展
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【摘要】缺血性脑卒中又名脑梗塞，是指因为血液循环障碍（脑灌注不够或脑动脉梗阻）导致的神经功能突然受损。脑组织的血流供应来自于颈内动脉与椎－基底动脉系统，其本身可用于缺血缺氧状况的能量储备却很有限。因此，在脑梗死时，梗塞区的脑组织处于缺血缺氧状态时，脑的损害程度将取决于脑缺血的程度和持续时间。全球每十万人中约有脑卒中患者150-200人，其中急性缺血性脑卒中（acuteisclemicstroke，AIS）是最常见的脑卒中类型，占全部脑卒中的60%-80%。其急性期的时间划分尚不统一，一般指发病后2周内。
【关键词】急性缺血性脑卒中；卒中单元；溶栓治疗；抗凝治疗
AIS通常是局部的而不是全脑的缺血，由血小板聚集或血栓堵塞了一根大或中动脉，阻断了受损血管支配区域内脑细胞的氧和葡萄糖供应，如果缺血持续时间不长，通常不会立即导致脑细胞的死亡，只有局部缺血持续时间在1h以上才会导致脑梗塞［1］。梗塞的发生首先始于缺血最重或血流灌注缺如的中心区，而后逐渐向外蔓延和扩大。在演进中的脑梗塞周边半暗区（带）仍有部分血流灌注，区内的突触传递虽受到完全抑制，但细胞仍具有传导性，因而这一区域内的神经功能是有可能被挽救的，但必须在发病时迅速展开医疗干预才能够有机会实现。
1AIS的发病特点与治疗原则
急性缺血性脑卒中常在安静或睡眠时发病，多无明显头痛或恶心呕吐症状；发病后1-2天内患者意识清楚或仅有轻度意识改变；发病后6h脑脊液一般不含血；起病较为缓慢，多为逐渐进展，常有脑动脉硬化及高脂血症等；有颈内动脉系统或椎基底动脉系统各分支缺血的表现；CT显示与供血动脉一致和扇形密度区，并可见脑回状强化；MRI检查可见梗死区表现出长T1与长T2信号变化而呈扇形，冠状面上扫描可见扇形的宽面向着皮层，同时尖端指向脑深部。
急性缺血性脑卒中属于临床急症，治疗不及时或方法错误时危害很大，致残率约70%，其中重度致残者占40%以上，但每个患者病情差异很大，而且不同病理期的病症也存在较大的区别。因此，在治疗期间要秉承早期诊断、早期治疗、分期动态施治和个性化治疗的原则。
在循证医学的最高证据分析评价中，目前AIS疗效较好的方法主要包括四种：卒中单元管理、溶栓治疗、抗血小板治疗及抗凝治疗。
2.1卒中单元管理完整的卒中单元管理应包括：呼吸、循环系统的持续监测，静脉补液及营养支持，发热、高血糖和癫痫的有效控制，还包含积极预防静脉血栓以及肺栓塞，吸人性肺炎，各种感染等并发症的发生。AIS患者应常规穿着抗栓袜，并推荐使用小剂量肝素或低分子肝素。建议给予阿司匹林等抗血小板药物治疗，除非患者存在药物禁忌证或已接受rt-PA溶栓治疗。有研究显示，每1000个服用阿司匹林治疗的患者中，可以减少9人死亡或非致命性AIS发作［2］。对于大多数急性期患者，不主张采取全身抗凝治疗，一系列临床资料已显示其弊端。肝素通常用于治疗脑静脉血栓形成、动脉夹层及小梗塞等复发风险较高的疾病［3］。然而目前，这些适应证亦缺乏足够的随机临床试验资料来提供支持。
生理指标的监测是卒中单元管理的必不可少的一项内容，其中高血糖和发热是两个最需要严格控制的预后不良因素。急性高血压的控制目前尚存在较大争议，因为AIS患者在住院时的血压偏高症状会出现自发性降低情况［4］。被迅速分诊并送入卒中单元的AIS患者较之在普通病房治疗的患者死亡率可下降超过20%，且功能预后情况有了大幅的提高。卒中单元是集中了医疗、护理、营养支持、康复训练等多学科专业人员的综合救治中心。所以，建议有条件的医院和研究单位尽可能设立卒中单元病房，并组织培训专门从事脑卒中早期治疗的医技人员队伍。通过这些有效的措施，能够为AIS的治疗积累经验，同时有助于提高临床治疗效果，降低患者的致残率及病死率。
2.2溶栓治疗研究表明，静脉推注rt-PA治疗AIS患者能够显著地提高患者预后良好率，只是它会使出血的机率增加3倍，但通常不会增加死亡率。AIS采取rt-PA溶栓治疗发作3h内的患者。尿激酶（UK）相比于rt-PA价格更便宜，但用药期间需注意患者血纤维蛋白原含量和出凝血时间。静脉溶栓迅速可靠、简便易行，是迄今为止在AIS患者治疗应用最为普遍的手段［5］。动脉溶栓比起静脉溶栓再通率较高，因此对大血管闭塞者有着更好的治疗效果，动脉内溶栓治疗可使药物直接放到血栓部位，且还能通过导管对血栓做机械处理，血管成形术和血管扩张剂也可与溶栓治疗一起应用。但其耗时较长且操作复杂。开展前溶栓治疗注意要把血压控制在180/110mmHg以下，治疗中保持在180/95mmHg以下。患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心或呕吐，应立即停用溶栓药物，紧急进行头颅CT检查。
2.3抗血小板治疗血小板动脉粥样硬化斑块破裂后黏附在内皮下胶原组织等部位，可触发多个放大通路导以致形成血栓。动脉粥样硬化斑块的稳定性与缺血性脑血管病的发生率成正比。因此，如何使血小板不被激活而保持粥样斑块稳定，是降低致残率发生的关键，这在改善脑侧支循环及预防脑梗死的治疗中具有重要的意义。阿司匹林等环氧化酶抑制剂药物是当前最常用的抗血小板治疗药物，溶栓的患者应在溶栓24h后使用阿司匹林，未行溶栓治疗的缺血性脑卒中患者应在发病后使用。另外，常用的抗小血板治疗药物还应包括二磷酸腺苷受体阻滞剂（如氯吡格雷和噻氯吡啶）和磷酸二酯酶抑制剂（如双嘧达莫和西洛他唑）。单用阿司匹林或是联合应用阿司匹林+缓释型双嘧达莫以及氯吡格雷都是安全、有效的。目前还尚无充分的证据对阿司匹林以外的其他抗血小板药之间的选择做出循证推荐，所以，临床治疗中应充分考虑患者的耐受性、危险因素等具体情况，从而进行抗血小板药物的个体化选择治疗。
2.4抗凝治疗临床实践证明抗凝治疗非常适用于6h内的急性或进展性脑梗死。抗凝治疗对已形成的血栓并无直接治疗作用，但可阻止凝血酶原转变为凝血酶，减少新血栓形成，防止血栓的扩延，并适用于椎基底动脉梗死进展型脑卒中。肝素是常用的抗凝药物，通常用于治疗脑静脉血栓形成、动脉夹层及小梗塞等复发风险较高的疾病，但肝素使用时会有出血等副作用。另外，抗凝剂还经常使用藻酸双脂钠（PSS）。抗凝治疗在治疗前要检查脑部CT，高龄和高血压患者应慎用抗凝剂，同时急性期尽量不要应用组织型纤溶酶原激活药进行抗凝治疗。椎基底动脉血栓形成者在抗凝治疗前务必排除抗凝治疗的禁忌证。进展性心房纤颤患者发生脑栓塞时可以立即开始抗凝治疗，非进展性心房纤颤患者应在14d后再行抗凝治疗。治疗过程中应注意皮肤、粘膜是否有出血点、尿中是否有红细胞、大便潜血是否阳性，一旦发现以上情况立即停止使用该类型抗凝剂。
2.5AIS不同时期的治疗选择正常人动脉压每降低1.3Kpa（10mmHg），CBF会减少2-7%。局部脑缺血后，缺血中心区的脑细胞在5-8分钟内发生不可逆性坏死。此时周边半暗带区尚有大量休眠神经元，这些神经细胞虽然丧失了功能，但他们的损伤是可逆性的，倘若能在3-6小时内开展溶栓治疗使其获得再灌流，大部分神经元可获修复。在发病6-24h之间组织破坏已达到细胞水平，血管再通会造成再灌流出血，因此不选择溶栓。用脱水药同时可应用胞二磷胆碱、尼莫地平等神经保护剂。倘若患者在发病24-72h期间来就医，此时脑水肿是已很严重，脱水反应剧烈。此情况下为防出血，建议暂时不用强扩容剂，此期间是溶栓和抗凝后的出血好发时间，临床应该引起重视。
3AIS诊疗展望
随着AIS病理发生机制逐渐为人了解，其救治体系也不断得以完善。时至今日，溶栓仍是治疗AIS最有效的方法，溶栓药物减轻了患者的痛苦、促进了患者功能恢复状况、提高了患者的生活信心、减轻了家庭和社会的负担，但现在的溶栓药物仍存在诸多不足之处，如副作用明显、复发率高、溶解陈旧血栓能力不够等［6］。但是随着新技术的引进，新药研发技术的改进，获得理想疗效能得到普遍认可的溶栓药物不再遥不可及，同时伴随医院不断完善AIS治疗的管理体系，AIS患者的溶栓疗效的提高得到了有力的保障。
参考文献
［1］林晖.急性缺血性脑卒中的发病机制及治疗进展［J］.内科杂志，2012，5：540-542.
［2］赵宁军，李维根，耿德勤.急性出血和缺血性脑卒中高血压控制的研究进展［J］.中国临床神经医学，2011，19（4）：408-417.
［3］郑亚安.最新急性缺血性脑卒中治疗指南的解读［J］.临床药物治疗杂志，2011，9（5）：58-62.
［4］李远忠，蒋仕颖，高永超.尿激酶静脉溶栓治疗急性脑梗死［J］.贵阳医学院学报，2011，36（4）：423-424，426.
［5］刘文林，杨晓凤，胡晓红.尿激酶治疗急性脑梗死疗效评价［J］.中国医药指南，2009，（15）：91-92.
［6］陈丽丽，王海英，张艳红，等.静脉溶栓后再动脉溶栓治疗后循环梗死的临床疗效研究［J］.中国全科医生，2011，14（8B）：2598-2599.