心绞痛用药65问(下)

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专家评药

上期，我们邀请专家解答了有关心绞痛选药的问题，本期，专家们将对心绞痛用药过程中所出现的问题进行解答。

特约专家：上海华东医院心内科教授郑安琳

北京大学人民医院心脏中心主任医师张海澄

武汉市第一医院心内科主治医师贺立群

整理：杨春霞

所谓“救心药”，指的是用于心绞痛急性发作时的药，如“硝酸甘油”、“速效救心丸”、“消心痛”等药物。该类药使用时具有“及时性”，因此对它的要求也就有一些特殊之处。

牢记歌诀，善用“救心药”

28“救心药”使用的总体原则是什么？

答：概括起来就是要遵循“24字歌诀”：药不离身、药物要“新”、 防止“上瘾”、 先嚼后含、讲究姿势、事不过三。

29心绞痛发作时怎样用药？

答：发作时应选用作用较快的硝酸酯制剂，如舌下含服硝酸甘油、喷雾制剂等，缓解心绞痛急性发作，并应用长效制剂预防再次发作。

30心绞痛发作时含服多少硝酸甘油片最合适？

答：初用时宜从小剂量开始，一般0.3毫克即可产生疗效，无效可再服0.3毫克。一般来说，舌下含服硝酸甘油，1～2分钟即能起效，作用时间可维持20～30分钟。

31“药物要新”指的是什么？

答：是指要注意药物的有效期，因为硝酸甘油类药物需要避光保存，且有一定的有效期，超出有效期后有可能无效。失效的硝酸甘油，在舌下含服时，不会出现辣涩的感觉，也不会出现头胀、面红等表现。一旦失效，急救时不起作用，将会耽误抢救的时机。

32怎样防止“上瘾”？

答：硝酸酯类药物长时间反复使用会产生耐药性，效力减低，因此，要避免长期大量应用，可采用两种急救药交替使用的方法。对于已经“上瘾”的药物，患者可以采取缓慢停药的方法加以戒断。

33为什么要“先嚼后含”？

答：把“救心药”嚼碎后，可以加快舌下黏膜对药物的吸收，从而使“救心药”能够迅速到达心脏。这种方法比普通的服药方法见效快，疗效好。

34服“救心药”时为何要取坐姿？

答：由于硝酸甘油具有扩张动、静脉血管的作用，且药效迅速，坐位或靠坐位含药比躺着、站着都好。因为直立时可引起供血不足出现头晕、低血压，甚至晕厥症状；若用药时采取平卧位，可因回心血量增加导致心脏负担加重，从而影响到药物疗效（首次用药则宜取平卧位）。

35心绞痛发作时，连续服用3次“救心药”都无效，这是为什么？

答：若出现急性心绞痛时，立即舌下含硝酸甘油1片，若不见效或疗效不明显，可隔5分钟后再含1次，最多可连续含服3次；若疗效仍然不明显，应怀疑为其他病症，不可继续含服硝酸甘油，以免延误时机，也避免因服药过量引起低血压等不良反应。如含服硝酸甘油3次，疼痛不缓解且伴大汗、面色苍白、四肢厥冷等症状时，应高度怀疑急性心肌梗死发作，需及时呼叫120，而不能随意搬动患者。

36“药不离身”指的是什么？

答：发作过心绞痛的患者，应在身边常备药物，以在发作时及时用药，改善症状。随身携带的硝酸甘油，尽量避免装在贴身的衣服口袋内，以免硝酸甘油受体温影响出现分解；若密闭情况又不良，更容易失效。因此，既不要大量存放，也要注意及时补充更换，以免急用时却没有药物或药物失效。

冠心病心绞痛患者使用抗心绞痛药物的目的，主要是最快改善心脏供血，缓解心绞痛，以及通过用药有效防止心绞痛的发生。在用药过程中，了解服药注意事项，才能让药物尽可能地发挥其作用，尽可能地避免药物带来的不良反应，或者对其可能导致的不良反应做出积极的应对。

单纯心绞痛用药需注意

37硝酸酯类药物有哪些不良反应？如何解决？

答：服用硝酸酯类药物，会致人头昏、头胀痛、头部跳动感、面红、心悸等，偶有血压下降。因此，第一次用药时，患者宜取平卧位，必要时吸氧。

38硝酸甘油在急救时为何一定要采取舌下含服？

答：舌下给药时半衰期为1～4分钟，吸收迅速而完全，生物利用度高达80％。口服给药因经过肝脏代谢，生物利用度仅8％，故不可取。

39长期服用硝酸酯类药会有耐药性吗？

答：长期不间断地使用该类药会出现耐药性。发生耐药性后，一般需加大剂量或改用其他药物。

40硝酸甘油贴剂怎样使用？

答：硝酸甘油贴剂每日5～10毫克，贴于胸部或上臂内侧皮肤处。每24小时更换1次，每1天应贴于不同的部位。

41中成药是否更适合长期用药？

答：大部分都是。对心绞痛已经缓解或改善，但常有胸闷、气短、心悸、乏力的冠心病患者，平时要注意防治心肌缺血，改善冠脉血供。可坚持长期服用复方丹参片、丹参滴丸、地奥心血康及山海丹胶囊等。

42怎样停用β-受体阻滞剂？

答：停用此类药物宜逐步减量，突然停药有诱发心绞痛、心肌梗死或心律失常的可能。

43服用中成药时应注意什么？

答：每种药都有一定程度的不良反应及潜在的危险性。如部分患者服用活血化淤的药可出现过敏反应，此外还可引起口腔黏膜溃疡，诱发急性闭角型青光眼、糜烂性胃炎、消化道出血、血小板减少等不良反应。故应在医生指导下服用。

44同一类不同种的药物（如心得安与倍他乐克）能否合用？

答：一般来说不可以合用，相同种类的药物合用时剂量不好把握，风险远大于获益。

45心绞痛发作时，切忌不能服用的药有哪些？

答：交感兴奋药物（如舒喘灵）、舒张血管类药物（阿托品、654-2）等药物。

46哪些药可改善心绞痛的预后？

答：慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或其他心血管病死亡的风险。但推荐使用拜阿司匹林，因其有特殊的外壳，只有在小肠中才释放，从而可减少胃出血发生。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯毗格雷作为替代治疗，常用维持剂量为75毫克，每天l次，口服。

另外，心肌梗死后心绞痛患者长期接受β-受体阻滞剂作为二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。

47除了抗心绞痛药物可以改善预后以外，还有哪些药物有此作用？

答：胆固醇水平的升高与发生冠心病事件呈连续的分级关系，其中最重要的危险因素是低密度脂蛋白。他汀类药物能有效降低胆固醇和低密度脂蛋白，并因此降低心血管事件。他汀类药物治疗还有延缓斑块进展，使斑块稳定和抗炎等有益作用。目前临床上常用的他汀类药物有辛伐他汀、普伐他汀、洛伐他汀、阿托伐他汀及新上市的瑞舒伐他汀。

48怎样使用喷雾剂？

答：每种喷雾剂的用法大同小异，使用时按医嘱或药品说明书操作即可。如消心痛的喷雾剂型，使用时将药液喷于口腔两侧黏膜，5分钟之内作用达到高峰。用于缓解心绞痛，每次揿压活门2～4次，每次喷射间隔为30秒钟。

很多冠心病心绞痛患者还合并有其他疾病，常见的如高血压、糖尿病、慢性支气管炎等。合并的疾病不一样，所用药物也应该有所选择，以便既能抗心绞痛，又不至于加重其他疾病。

合并其他疾病 用药更谨慎

49为什么有的心绞痛患者还选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）？

答：在稳定性心绞痛患者中，尤其是合并糖尿病、心力衰竭或左心室收缩功能不全的高危患者应该使用ACEI，如福辛普利、赖诺普利等。所有冠心病患者均能从ACEI治疗中获益，但低危患者获益可能较小。

50冠心病心绞痛合并糖尿病的患者用什么抗心绞痛药？

答：此类患者抗心绞痛用药原则上与无合并者的冠心病心绞痛者治疗相同，但最好（尤其是同时存在心力衰竭）选用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）药物，如不能耐受ACEI的不良反应则可考虑用血管紧张素受体拮抗剂（ARB，如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、坎贝沙坦等）。且在严格控制血糖的同时，强化血压、血糖和有害血脂的控制。控制血压在130/80mmHg（毫米汞柱）以下，血糖≤6.5 mmol/L（毫摩尔/升），低密度脂蛋白＜2.07 mmol/L。

51合并高血压的冠心病心绞痛患者如何用药？

答：可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物，而β-受体阻滞剂与其合用比单药应用能更有效地控制血压和心绞痛，但老年人、已有心动过缓或左室功能不良的患者应避免使用。血压控制不佳或同时合并心功能不全时，可考虑加用小剂量的利尿剂。

选择降压药物时，应优先考虑β-受体阻滞剂和（或）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）；对于不能耐受ACEI不良反应的患者，可考虑应用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。高血压冠心病患者应努力将血压控制于140/90mmHg以下，如果是合并糖尿病及慢性肾病患者，血压应控制在130/80mmHg以下。

52肝功能不好的冠心病心绞痛患者如何用药？

答：防治心绞痛的药物包括血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、长效钙拮抗剂及部分他汀类药物，都是通过肝脏P450细胞色素酶系统代谢，合并用药易产生肝损和药物的相互作用。肝功能不好的患者在选择药物治疗时，要避免选用多种通过同一途径代谢的药物。因此，使用药物时一定要监测肝功能，若出现异常，在专业医师下及时调整。

不经过肝脏P450细胞色素酶系统氧化代谢的普伐他汀、瑞舒伐他汀，可用于肝功能不好的冠心病患者。调脂药物应在睡前服用。

53合并有慢性支气管炎的冠心病心绞痛患者如何用药？

答：慢性支气管炎合并心绞痛的患者治疗原则上基本相同，但是明显的支气管痉挛或支气管哮喘的患者禁用β-受体阻滞剂，慢性肺心病可小心使用高度选择性β1受体阻滞剂，从小剂量开始，根据患者的耐受程度逐渐加量。

54伴有障碍的冠心病心绞痛患者如何用药？

答：心绞痛患者应执行医生的治疗方案并严格控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。但有些药物如钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等长期应用的确可能引起障碍，而在目前已知的药物资料中可知，血管紧张素受体拮抗剂（ARB）中的代文（缬沙坦）可能对改善患者功能障碍症状有帮助。

55伴有房颤或心动过速的患者服什么药？

答：可用心得安。

56若伴有心动过缓的心绞痛患者服用什么药？

答：可用消心痛、硝苯吡啶等。

57合并心功能不全的心绞痛患者服用什么药较好？

答：可用硝酸甘油。

好药也需好好用

58有文献报道，抗心绞痛的药也可引发心绞痛，请问这种说法合理吗？

答：确实会有这种情况。如长期大剂量地服用硝酸甘油，则有可能诱发心绞痛，甚至发生急性心肌梗死。心绞痛患者服用卡托普利后，可使心脏冠状动脉血流量减少10％左右，故有诱发或加重心绞痛的作用。除了以上药物外，阿司匹林、潘生丁、速效救心丸等也有可能既治心绞痛又可致心绞痛发作。

因此，心绞痛患者在服用上述药物过程中，如原有症状持续不愈或加重，甚至出现新的病情变化，就需考虑是否与药物的致心绞痛作用有关。

59同一类型的心绞痛，服用剂量却可有很大的差异，这是为何？

答：抗心绞痛药物的剂量范围较宽，患者的个体差异也较大，因此用药时宜先从小剂量开始逐渐增加，直至达到最佳疗效而无明显不良反应为止。

60什么时候可以增加心绞痛药物剂量？

答：任何时候都不应擅自增加药物剂量。当应用抗心绞痛药物疗效不显著时，应及早就诊而不应自己盲目加大剂量。

61服用抗心绞痛的药物后能否喝酒？

答：服用抗心绞痛的药物后不能喝酒，因为饮酒后心率加快，心肌氧耗增加，会使心绞痛症状加重甚至引起心肌梗死。此外，乙醇还可促进胆固醇的合成，使血脂浓度升高，血黏度增加，血流速度减慢，导致动脉硬化、诱发心脑血管疾病。

62什么时候服用心绞痛药物比较好？

答：除了心绞痛发作时需立刻服药之外，其他一般在起床前服用。因心绞痛的高发时间多在晨起时或洗漱时，此时冠状动脉的张力比下午高，因而易引起血管收缩，使心肌供血量降低。这个适用服用可预防不测。

63若心绞痛药物过量使用会造成什么不良影响？

答：可导致心跳加快，血管收缩力加强，心脏耗氧量也随之增大，这些均对缓解心绞痛不利。

另外，治疗心绞痛的药物大多是亚硝酸化合物，用量过大，血中高铁血红蛋白大大增加。高铁血红蛋白增多可引起亚硝酸中毒，导致全身缺氧。患者可出现头痛、脑胀、心跳加快等不良反应，严重时可致休克，抢救不及时还会危及生命。

64使用心绞痛药物过量时应怎样处理？

答：如果使用心绞痛药物后出现头痛或心率加快，如每分钟心跳增加20次以上等，表明用药过量。此时，患者应平卧，必要时可将两足垫高。如采用这些措施后症状仍无改善，应及时送医院救治。

65心绞痛用药，是不是价格越高越好？

答：疗效好坏与药品价格无关。人与人个体差异很大，别人用药后效果好，不论其价格是贵或便宜，对于你就不一定能起到好的效果。用药时应以医嘱为准。

编后：冠心病心绞痛用药是一个长期的过程，除了应正确选药、合理用药外，良好的生活方式和饮食也很重要。药物仅仅是发生问题后的无奈之举，把身体各项指标控制在正常范围内才是上上之策。