眼结核9例临床病理分析

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摘 要 目的:探讨眼结核的临床特征,提高眼部结核感染的诊断及鉴别诊断的认识。方法:回顾性分析近15年来确诊的9例经病理检查确诊为眼结核病的病例资料。结果:9例眼结核中,眼睑结核2例,眼眶1例,结膜结核1例,全眼球结核5例。临床表现为占位病变或炎症。术后经病理检查确诊为眼部结核感染,3例未发现眼外结核病灶,其余6例先后或同时患有肺结核、骨结核、头颈部皮肤或淋巴结核。结论:眼部结核常表现为眼表新生物、炎症病灶或眼眶、球内占位病变 ,确诊主要依靠病理检查、诊断时须重视鉴别,眼科医师应重视全身结核病史的询问,避免临床误诊。

关键词 眼结核 临床 病理诊断

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.17.176

资料与方法

15年来收治手术切除并经组织病理学确诊眼部结核患者9例,其中男4例,女5例;右眼5例,左眼4例;年龄19～74岁,病程2个月～3年半,平均6.5个月;3例未发现眼外结核病灶,其余6例先后或同时患有肺结核、骨结核、头颈部皮肤、颈淋巴结核。

方法:所有手术切除标本常规石蜡包埋,苏木精-伊红染色及抗酸染色。9例患者的临床资料及病理切片,以病理诊断为金标准。

结 果

临床特征:①眼睑结核2例,1例为右眼初期表现为眼睑小水疱,伴随畏光、刺激感、流泪、眼睑痉挛,病变发展呈局限性隆起的灰红色结节,中央柔软伴有血管。晚期眼睑局部结核结节类似于霰粒肿,反复溃烂、结痂、流黄水。另外1例右眼上睑外侧皮肤红肿、溃破,形成3cm×4cm寒性脓肿,反复就诊于多家医院抗炎治疗无效,经病理诊断眼睑结核,经抗结核治疗治愈。②结膜结核1例,右眼视力下降、 结膜新生物生长2年。6年前患肺结核,体格检查右眼视力05,左眼10,右眼结膜充血,球结膜有肿块2cm×15cm,有脓性分泌物,手术后病理诊断眼结膜结核,经抗结核治疗治愈。③眼眶1例,左上睑皮肤红肿疼痛3个月眼球突出20余天,外院疑诊为眼眶蜂窝组织炎,全身应用抗生素治疗无效。眼部检查左上下睑皮肤红肿明显,眶上部扪及25cm×15cm大小的硬块,轻度压痛,边界不清,眼球向下移位。CT扫描提示眶上缘块状影,疑诊为眶内占位病变,行眶内包块取出,病理诊断为右眼眶结核。④全眼球结核5例,1例因右眼疼痛伴视力失明1年,检查右眼无光感,结膜充血(+++),角膜透明,前房有渗出物,瞳孔闭锁,玻璃体高度混浊,眼底窥不见。左眼内外眼(-),右眼球作病理,左眼球结核。1例左眼视力下降5个月失明1个月,曾有肺结核史。检查左眼底鼻侧网膜灰白色隆起。超提示左眼视网膜脱离,鼻上方眼球内有不均质占位,后极偏下方有脉络膜凹陷,内有挖空。CT提示左眼内外上方有9mm椭圆形肿块,内有钙化灶。摘除左眼球病理诊断为左眼巩膜、脉络膜结核,结核瘤形成。1例患者左眼球突出,球结膜有坏死肿块,左眼角膜缘上方有5cm×4cm×5mm大小的肿块质中,角膜混,眼底不能检,曾有粟位性肺结史。摘除左眼球病理诊断为左眼巩膜、结膜结核,结核瘤形成。1例患者因右眼疼痛伴视力下降1年失明2个月。检查右眼无光感,结膜充血(+++),角膜溃疡穿孔4mm×6mm,前房有渗出物,眼底窥不见,左眼内外眼(-),右眼球摘除作病理左眼球结核;1例患者因左眼疼痛伴视力下降6个月失明1个月。检查左眼无光感,结膜充血(+++),角膜水肿混浊(++),前房积脓,内眼结构不清,眼底窥不见,右眼内外眼(-),左眼球摘除作病理左眼球结核。

眼结核与全身其他部位结核的关系:3例未发现眼外结核病灶,6例先后或同时患有其他部位结核,肺结核2例,骨结核1例,头颈部皮肤1例,颈淋巴结核2例。

病理组织学检查:苏木精-伊红染色有类上皮细胞、淋巴细胞和Langhans巨细胞构成的肉芽肿,常出现特征性的干酪样坏死,在虹膜、睫状体和脉络膜的组织中有弥漫的淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞和类上皮细胞浸润,形成小的细胞窠或结核瘤。典型的眼结核病变可见结核结节,但有的病理不典型,病变处仅见弥慢性淋巴细胞单纯淋巴细胞结节,无巨细胞。

讨 论

结核是由结核分枝杆菌所引起的一种慢性肉芽性增殖性疾病,可累及任何器官。眼部组织除晶状体外均可发生结核,眼部组织可直接或间接受结核感染的影响[1]。结核杆菌可通过呼吸道、消化道、皮肤、黏膜损伤处等侵入易感部位,经血行到达眼部。葡萄膜血管丰富,血流缓慢,结核杆菌易滞留在此而发生感染[2]。眼眶结核多发生在有活动性结核的年轻人,可通过血行或眼部邻近组织直接扩散至眶内。

眼结核的临床病理特征,结核病基本的病理改变:①渗出型病变:组织充血、水肿,中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润,纤维蛋白渗出。②增生型病变:有特征性的结核结节。结节中央为巨噬细胞衍生的朗格罕斯细胞,周围由类上皮细胞排列包绕,边缘由淋巴细胞及浆细胞散在分布。③干酪样坏死:细胞混浊肿胀,胞质脂肪变性,胞核碎裂,细胞溶解坏死。受机体免疫状态及治疗措施的影响,3种基本的病理改变可以相互转化,交错存在[3]。本组手术病例眼球结核病理特点为巩膜、色素膜等组织内特征性的结核性肉芽肿样增殖性改变,使眼球壁粗糙并与眼球外组织粘连,也可使局部巩膜干酪样坏死和破损,形成良性结节,病变的切面处巩膜增厚与脉络膜融合,可引起视网膜脱离和黄色胶冻样渗出。眼结核组织病理:有类上皮细胞、淋巴细胞和郎罕氏巨细胞构成的肉芽肿,并出现特征性的干酪样坏死,在虹膜、睫状体和脉络膜的组织中有弥漫的淋巴细胞、浆细胞、多核巨细胞和类上皮细胞浸润,形成小的细胞窠或结核瘤。

参考文献

1 李凤鸣.眼科全书.北京:人民卫生出版社,2002:3523-3528.

2 王文莹,张军军.结核性脉络膜炎.中华眼底病杂志,2002,18(2):164-166.

3 马亦林.传染病学.//:刘世婉.结核病.上海:上海科学技术出版社,2004:730-739.