220份表格式护理记录缺陷分析及管理对策
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摘 要 目的：规范护理记录书写，提高表格式护理记录的书写质量。方法：对2011年4月前220份归档病历中表格式护理记录控制进行回顾性分析。结果：在护理记录的真实性、完整性、准确性、及时性和客观性方面均存在缺陷。结论：表格式护理记录存在的缺陷及影响因素较多，通过提高护士的职业素质，加强责任心、完善质量监控，以提高表格式护理记录的书写质量。
关键词 表格式护理记录 缺陷 管理对策
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.399
护理记录是护士在进行医疗护理活动中对患者生命体征的反映及各项医疗措施落实情况的记录，它客观、真实、全面地反映了护理人员对患者病情的掌握、评价、健康指导、治疗、护理措施及病情观察的动态过程，具有重要的法律效力［1］。由于表格式护理记录缺乏可操作性，使护理记录成为护理病历质量控制的难点和重点［2］。2010年3月开展优质护理服务活动的同时，为简化护理文件书写，按照省、市卫生部门对二级医院的要求，在样表的基础上设计使用了4种表格式护理记录，适用于病重、病危患者以及病情变化、需要监护的患者。对2011年1～4月220份归档病历中的表格式护理记录质控进行了回顾性分析，现介绍如下。
资料与方法
护理部组织3级质控员，每个月检查各临床科室的归档病历5～10份，抽查2011年1～4月归档病历中表格式护理记录220份。
检查标准：按卫生部《病历书写基本规范》、江苏省《病历书写规范》及评分标准《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》要求内容进行评定。
缺陷分析
真实性缺陷：医护记录不一致或前后记录自相矛盾，如医疗记录患者夜间发热，而护理无发热记录，体温正常；同一时间的生命体征医护记录的数据不一致；医疗记录自动出院，护理记录好转出院；医疗记录患者神志已清醒，护理记录患者浅昏迷等等。
准确性、及时性缺陷：护理人员职业素质、书面语言表达能力高低不一，对患者病情变化不能迅速判断是导致护理记录的不准确、不及时的主要原因，如：患者神志不清；引流液的颜色、性状记录为“红”；剖宫产术后患者血压突然下降至90/60mmHg，无病情变化记录，无立即通知医师处理记录；死亡时间与抢救患者用药时间不符等等。
完整性、连续性缺陷：护理记录内容有漏项或记录不全，如：创伤性休克患者无尿量、肢端温度记录，也无采取护理措施记录；腹痛患者未记录部位、性质；浮肿患者未记录部位、时间；伤口渗血较多、高热、切口痛等处理后无效果记录，胸腔穿刺后患者无观察呼吸变化；消化道出血患者无大便颜色的观察记录等，记录的内容不完整、无连续性，未体现出专科护理的特点，不能反映患者的动态病情变化、治疗护理经过和效果。实验室及辅助检查阳性检查结果在护理记录中未反映或未得到及时反映，有些记录了阳性结果却未有相应的治疗护理措施。
规范性缺陷：眉栏、页数漏填；护理记录漏签名或签名不规范，表格项目内容记录不全；错别字、医学术语不规范，如：术后安返病房；慢支；一般病情可等；病情观察少记、漏记、记录过于简单，主要与护理人员对患者病情变化的程度判断不准确、书写标准理解、掌握不一致有关。
客观性缺陷：主观判断描述较多，如：一般情况好；呼吸道通畅；指导按时翻身。告知康复知识；嘱患者适当下床活动等等。
护理人员相关法律知识缺陷：护理人员缺乏相关法律知识和自我保护意识，如：护理记录涂改、漏记、错记，发生病情变化，未记录或未及时记录，或在病情变化后采取的治疗护理措施记录不全等均可能导致医疗纠纷。
提高护士的职业素质，强化责任意识和法律意识。规范的护理记录反映护理人员的工作态度和责任心，全面提高护士整体素质，是保证护理记录质量的关键［3］。因此，加强职业素质训练，提高护士的责任心和法律意识，强化对专科理论病情观察内容的培训，不断提高护理人员理论水平和临床观察能力。
组织护理人员培训，学习研讨表格式护理记录的质量标准，全面掌握表格式护理记录书写规范要求，杜绝简化护理文件书写就是记录越少越好的观点，定期对护理记录书写存在的问题进行讲解与点评，不断修正记录缺陷。通过讨论、点评、指导护士学会分析问题和解决问题的方法，增强自我保护意识，提高书写能力，对临床工作有现实的指导意义。
充分发挥层次质控组织的作用，实行3级质控模式即：护理部-院质控员-病区护士长，而病区则实行护士长-病区质控员-责任护士的层级质控管理，实施实时、环节、终末质量的动态监控，护士长严把病历终末质量关。及时发现并反馈护理记录中存在的缺陷并采取相应的改进措施，直至规范。
不断完善护理记录质控标准，建立护理病历书写展评制度及奖惩制度，定期组织护理病历书写展评，使护理人员在参观中学习他人的长处，发现自己书写中存在的问题，达到相互交流、取长补短、提高护理记录书写水平的目的，对病历评分较高的科室和个人予以表扬和奖励。
讨 论
简化护理文件书写，把护士的时间还给患者，是做好优质护理服务的保障，表格式护理记录简单、实用，一目了然有利于医护人员在短时间内了解患者病情，使整个医疗、护理工作更加方便、快捷。但如何减少表格式病历书写的缺陷，怎样进行标准化、制度化、规范化的护理记录质量管理，一直是病历管理和护理管理工作探讨的重要课题［４］。通过对表格式护理记录存在缺陷的总结分析，制定了相应的管理对策，落实了各级监管制度，提高护理记录过程中的质量监控力度，发现问题及时反馈、及时纠正，有效控制了医疗护理纠纷的发生；并建立有效的激励机制，奖惩分明，全面提高了临床护理记录的书写质量。
参考文献
1 来玲珊.护理记录中存在的纠纷隐患与对策［J］.中国病案,2008,9(2):35-36.
2 唐秋霞,贺雪琴.三级点评提高护理记录质量［J］.护理学杂志,2008,23(9):6.
3 王亚宁.提高护理记录质量的方法及体会［J］.中国实用护理杂志,2007,23(7):71.
4 陈玉兰.ISO9000标准在护理文件质量管理应用的思考［J］.中国病案,2003,4(4):19-20.