心脏病的长期抗凝策略

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心脏病的抗凝治疗(以下简称抗凝)可明显改善心脏病患者的预后。以不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死为例，在治疗第一周内没有给阿司匹林和肝素的病人。顽固性心绞痛、心肌梗死和死亡率分别为23％、12％和1.7％；给予阿司匹林和肝素后，上述数值分别下降为10.7％、1.6％和0％。但由于治疗不规范。抗凝也存在不少风险。尤其是对不同的心脏病患者，更有深入探讨的必要。

人工瓣膜

1．机械瓣：植入机械瓣后血流动力学有所改善，但发生血栓的几率较高，通常需要终生抗凝。但不论使用哪种抗凝药，都不能保证不发生栓塞和并发出血。

抗凝策略：终生抗凝。一般病人可单用华法林，维持凝血酶原时间国际标准化比值(INR)在2.5～3.5之间。如抗凝后又发生栓塞，可加用阿司匹林80～160毫克／日，或氯吡格雷75毫克／日，或双嘧达莫200毫克／日。

2．生物瓣：虽然血栓发生率减低，但仍有发生血栓栓塞的可能。

抗凝策略：术后3个月低强度抗凝。如无栓塞史、心衰、房颤、左房扩大。可单用阿司匹林。

房颤

1．瓣膜性房颤：二尖瓣狭窄伴房颤病人，长期接受抗凝治疗。栓塞发生率可减少50％。

抗凝策略：必须坚持长期抗凝，推荐使用华法林，维持INR在2.0～3.0之间。如果发生血栓栓塞，应将INR目标值升高至2.5～3.5之间，同时加用阿司匹林80～160毫克／日。

2．非瓣膜性房颤：指没有瓣膜病的房颤。每年大约有5％的病人发生脑中风或其他栓塞，是预防的重点人群。按血栓形成的危险性分为高、中、低组。高危因素包括：年龄大于75岁、高血压、左室功能减低。抗凝可使脑卒中下降68％，死亡率降低33％；已发生脑栓塞的病人，可降低主要心血管事件47％。

抗凝策略：高危患者推荐使用华法林长期抗凝，维持INR2.0～3.0之间。治疗期间如发生栓塞事件，增加抗凝强度到INR2.5～3.5。同时加用阿司匹林。

3．房颤复律：房颤患者不论通过药物或电复律，都可引起全身血栓栓塞。

抗凝策略：只要房颤超过48小时，复律前都应进行抗凝治疗。治疗前应仔细检查，如发现左心房或左心耳有血栓，即不能复律，应继续华法林抗凝，维持INR2.0～3.0之间。在复律后至少继续华法林抗凝一个月。

缺血性心脏病

1．不稳定性心绞痛：抗凝对不稳定性心绞痛有确切疗效，可使急性心梗发生率减少50％。

抗凝策略：长期阿司匹林治疗，剂量75～325毫克／日，肥胖者可用较大剂量。如有阿司匹林过敏或出血，可改用抵克力得或氯吡格雷。如用后者，注意观察白细胞和血小板。不稳定性心绞痛发作时，可短期使用普通肝素或低分子肝素，然后继续阿司匹林长期治疗。不主张肝素和阿司匹林长期合用。

2．稳定型心绞痛：可长期处于稳定状态，发展成不稳定型心绞痛或急性心梗相对较少。

抗凝策略：长期小剂量阿司匹林对稳定性心绞痛有明显益处。对于合并高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟、长期静坐生活方式、有中风史、有早发冠心病家族史、60岁以上者，尤其重要。中值剂量50～100毫克／日。

3．心肌梗死：无论急性期处理或后续处理，抗凝都处于非常重要的地位。

抗凝策略：在急性期，除非有肝素使用禁忌，都应及时使用，以预防深静脉血栓，减少肺栓塞发生。对长期卧床者同样适用。

抗凝治疗的主要危险是出血，治疗中应严密观察。但总的发生率并不高。如将INR控制在1.5～3.0之间，既安全又有效。值得特别提出的是，华法林对孕妇和胎儿有危险，如确需抗凝，应选用普通肝素。