重型颅损伤脑疝患者瞳孔散大与转归的临床分析

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【摘要】目的 探讨重型颅脑损伤脑疝形成瞳孔散大与转归关系。方法 回顾110例重型颅脑损伤脑疝形成患者的诊断和急救治疗，着重分析瞳孔变化和持续时间与转归关系。结果 本组51例恢复良好，中残25例，重残4例，植物生存4例，死亡26例。结论 重型颅脑损伤脑疝形成瞳孔散大患者要及时紧急开颅手术清除血肿去骨瓣减压，并配合脱水等减轻脑水肿治疗。

【关键词】重型颅脑损伤 瞳孔散大 转归

中图分类号：R651.15 文献标识码：B 文章编号：1005-0515（2011）6-124-02

重型颅脑损伤脑疝患者是颅脑损伤的高危群体，形成双侧瞳孔散大后死亡率极高，且时间愈长预后愈差。作者自1995年以来共救治重型颅脑损伤脑疝形成患者110例，现报告如下：

1 临床资料

1.1 一般资料 本组男85例，女25例。年龄6～63岁，平均35岁。坠落伤35例，车祸伤62例，锐器伤1 3例。

1.2 临床表现 Gcs评分均在8分以下。63例单侧肢体病理征阳性，9例双侧肢体病理征阳性，38例未引出病理征。头颅cT诊断并经手术证实硬膜外血肿61例，硬膜下血肿35例，脑挫伤14例，其中继发脑内血肿5例。41例人院后出现单侧瞳孔散大，其中21例患者快速应用甘露醇脱水后瞳孔恢复正常等大状态，均在1小时内手术；42例患者一侧瞳孔散大后由外院转入我院，在3小时后手术；27例双侧瞳孔散大后手术，其中7例快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大持续时间在1～1.5小时。术后配合气管切开、脱水、吸氧、抗感染等综合性减轻脑水肿治疗。

1.3 数据分析 受伤后3月评估患者的预后，分为良好、中残、重残、植物状态和死亡。

1.4 结果 所有患者均行开颅血肿清除去骨瓣减压，41例单侧瞳孔散大患者在1小时内手术者无1例死亡，且生存质量好；42例患者一侧瞳孔散大患者由外院转入我院，在3小时后手术者预后良好仅10例，中残20例，重残2例，植物生存1例，死亡9例；27例双侧瞳孔散大后手术，其中7例快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，双侧瞳孔散大持续时间在1～1．5小时。中残5例，重残2例，植物生存3例，死亡17例。经统计学处理，以上3组患者的死亡率和病残率均有显著性差异(P

2 讨论

重型颅脑损伤死亡的主要原因是严重的脑损伤、颅内血肿、各种原因延误治疗时机及各种并发症[1]。动物实验[2]表明，脑损伤致颅内高压双侧瞳孔散大持续1.5小时是接近意识恢复不可逆的时间极限，双侧瞳孔散大持续3小时是接近呼吸功能恢复不可逆的时间极限。重型颅脑损伤患者较动物实验的损伤机制更复杂，损伤导致的全身并发症更为危重因此预后就会更加凶险。

但是少数患者双侧瞳孔散大持续时间较短，或快速应用甘露醇脱水后一侧瞳孔缩小，开颅减压及采用综合降颅压措施，仍可能成活。因此在掌握手术指征的前提下，(1)要争取在病人清醒时开颅；(2)要争取在昏迷早期或脑疝初期手术；(3)如无上述条件也要争取在呼吸停止前手术，即使呼吸停止也要快速插管积极复苏后直接手术[3]。硬膜外血肿引起瞳孔散大者手术后效果较好，与硬膜下血肿、脑挫伤患者相比成活率有显著性差异(P

本组41例单侧瞳孔散大患者在1小时内手术者无死亡，且预后良好；42例患者一侧瞳孔散大在3小时后手术者预后良好仅10例，中残20例，重残2例，植物生存l例，死亡9例，两者相比有显著性差异(P

参考文献

[1]刘敬业，只达石，靳永恒等急性重型脑损伤453例临床分析中华神经外科杂志，1995，11：14l.

[2]张远征等．急性颅高压瞳孔散大后意识和呼吸功能不可逆的时限实验研究中华神经外科杂志，1987，3：214.

[3]黄民权，杨大金，杨朋范等重型颅脑伤432例临床分析中华神经外利杂志，1 998，14：48.

[4] Bricolo AP，Pasut LM ExtradurM henatoma：towad zero mortali ty : a prospective study Neurosurgery，1 984，14：8.

[5] Croce MA , Dent DL，Meuke PG，etal，Acute subdural hematoma：Nonsurgical management of selected patients . J Trauma，1994，36：820.