重症手足口病16例临床观察
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手足口病现属于丙类传染病，是由肠道病毒（以柯萨奇A组16型（CoxA16）、肠道病毒71型(EV71)多见）引起的急性传染病，主要表现为发热和手、足、臀等部位的皮疹，口腔溃疡最常见为CoxA16及EV71型。多发生于学龄前儿童，尤以3岁以下年龄组发病率最高。病人和隐性感染者均为传染源，主要通过消化道、呼吸道和密切接触等途径传播。主要症状表现为手、足、口腔等部位的斑丘疹、疱疹。少数病例可出现脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、肺水肿、循环障碍等，多由EV71感染引起。无合并症的患儿预后良好,一般5～7d自愈。有报道称1例手足口病患者可致周围99例健康人群成为隐性感染者。近年来有逐渐增加区域流行的趋势。2011年5月至11月我院收治16名重症手足口病患者，3例死亡，现报告如下：
1 临床资料
男9例，女7例，年龄1岁1月―4岁6月15例，10岁1例，均在发病3-4天内病情加重。
2 临床表现
①16例入院体温均>38.5℃，为弛张热型，其中>40.0℃5例；②均有剧烈哭闹史，10例拒乳，12例呕吐，无明显呼吸道症状；③肢体抖动、肌阵挛、惊惧12例；心率增快、血压升高16例；呼吸节律改变12例；④体征：手、足、臀部皮肤见数个细小皮疹或结痂16例（其中12例皮疹或结痂1天后消失）；咽充血，口腔粘膜、咽峡部见疱疹或溃疡6例。肺部出现罗音3例，全部死亡。
3 实验室检查
血白细胞（10.0-23.0）×109/L15例，其中12例白细胞分类以淋巴细胞为主，15例单核细胞明显升高。血糖升高15例，为6.32-9.7mmol/l。心肌酶谱及肝功变化13例。C-反应蛋白升高10例。
4 治疗
均按照《（2011年版）手足口病诊疗指南》及专家共识给予系统治疗：1、神经系统受累治疗：（1）16例均应用：控制颅内高压：限制入量60-80ml/kg，甘露醇降颅压治疗，每次0.5-1.0g/kg，每4-8小时一次，20-30分钟快速静脉注射。2例加用甘油果糖，12例加呋噻米。（2）16例均应用糖皮质激素治疗：应用甲基泼尼松龙1mg-2mg/kg・d 15例；地塞米松0.2mg-0.5mg/kg・d 2例；（其中1例甲基泼尼松龙及地塞米松联合应用），病情稳定后，3-5天减量，最晚10天停用。（3）12例应用静脉注射免疫球蛋白，总量2g/kg，分2天给予。（4）其他对症治疗：降温、镇静、止惊。（5）严密观察病情变化，给予心率、呼吸、血压、氧饱和度监测，平均3-5天停用。2、呼吸、循环衰竭治疗：（1）均保持气道通畅，吸氧。头肩抬高15-30度，保持中立位；3例留置胃管、导尿管。（2）均确保两至三条静脉通道通畅。（3）3例给予呼吸机支持：呼吸机初调参数：吸入氧浓度80%-100%，PIP 20 -30cmH2O，PEEP 4-8cmH2O，f 20-40次/分，潮气量6-8ml/kg左右。PEEP 最终给予13-16cmH2O。（4）在维持血压稳定的情况下，限制液体入量：60-80ml/kg，不超过80―100 ml/kg。（5）根据血压、循环的变化均应用酚妥拉明、多巴胺、多巴酚丁胺等药物；（6）保护重要脏器功能，维持内环境的稳定。（7）监测血糖变化。（8）抑制胃酸分泌：6例应用西咪替丁胃粘膜保护剂。（9）继发感染时给予抗生素治疗：12例应用头孢替唑40-80kg/d。
5 预后
9例15天内临床治愈； 4例肢体及头颈部运动障碍（1-3月内均恢复正常）；3例（均在发病5天内）死亡。
6 讨论
手足口病临床分类：1、普通病例：手、足、口、臀部皮疹，伴或不伴发热。2.重症病例：（1）重型：出现神经系统受累表现。如：精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；肢体抖动，肌阵挛、眼球震颤、共济失调、眼球运动障碍；无力或急性弛缓性麻痹；惊厥。体征可见脑膜刺激征，腱反射减弱或消失。（2）危重型：出现下列情况之一者：①频繁抽搐、昏迷、脑疝。②呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等。③休克等循环功能不全表现。临床分期：第一期：手足口病/疱疹性咽颊炎；第二期：脑干、脑脊髓炎－重症；第三期：心血管衰竭－危重；A.高血压―肺水肿、肺出血；B.低血压─心脏衰竭，呼吸衰竭；第四期：逐渐恢复─神经后遗症；尽管EV71主要经消化道传染，但该病毒具有嗜神经特点，重者往往有中枢神经系统损伤。中枢神经系统损伤，尤其是脑干与呼吸中枢和血管舒张有关的区域受损，以及脑水肿致颅内压升高，均可引起神经源性水肿。中枢神经系统和呼吸系统病变共同作用可致患儿死亡。达到四期以上者几乎均留有后遗症。小儿常见致命危重症：窒息、呼吸衰竭、腹泻脱水、休克、脑水肿、心跳呼吸骤停。具有以下特征，尤其3岁以下的患者，有可能在短期内发展为危重病例，应密切观察病情变化，进行必要的辅助检查，有针对性地做好救治工作：（一）持续高热不退；（二）精神差、呕吐、易惊、肢体抖动、无力；（三）呼吸、心率增快；（四）出冷汗、末梢循环不良；（五）高血压；（六）外周血白细胞计数明显增高；（七）高血糖。门诊医师在接诊中要仔细询问病史，着重询问周边有无类似病例以及接触史、治疗经过；体检时注意皮疹、生命体征、神经系统及肺部体征。（一）临床诊断病例和确诊病例按照《传染病防治法》中丙类传染病要求进行报告。（二）普通病例可门诊治疗，并告知患者及家属在病情变化时随诊。3岁以下患儿，持续发热、精神差、呕吐，病程在5天以内应密切观察病情变化，尤其是心、肺、脑等重要脏器功能，根据病情给予针对性的治疗。（三）重症病例应住院治疗.