趾短伸肌游离移植治疗指伸肌腱自发性断裂疗效分析

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[摘要] 目的：探讨伸肌腱自发性断裂的原因及治疗的新方法。方法：通过14例患者手术中局部所见,分析肌腱断裂与局部解剖结构的关系，以及通过趾短伸肌游离移植重建伸肌腱后患指功能恢复状况。断裂指伸肌腱均行趾短伸肌游离移植重建，移植肌腱的远端编织缝合，近侧端端缝合，以趾短伸肌肌腹包埋吻合口。结果：14例患者均进入结果分析，随访2～5年，①外形：14例重建手指外形基本正常，其中，有1例出现轻度桡偏、1例出现轻度屈曲，无过伸畸形。②使用情况：在工作和生活中，14例均能自然地使用患指。③力量：14例中手指背伸力量基本恢复，有6例术后3个月内自觉患指背伸力量减弱，但并未影响患指的远期功能恢复。14例指间关节、掌指关节关节外形满意，关节稳定，畸形消失，手指活动灵活。结论：通过探讨伸肌腱自发性断裂的原因、特点，选择趾短伸肌游离移植治疗伸肌腱自发性断裂，结合术后中药熏洗、功能锻炼，能够获得满意治疗效果，同时也为肌腱移植提供了一种有效方法。

[关键词] 趾短伸肌腱；移植；伸肌腱；断裂

[中图分类号] R62 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）02（b）-053-03

Clinical classification and treatment of extensor tendon spontaneous rupture with musculus extensor digitorum brevis free grafting

ZHU Wu1，YUAN Shao-ying2 ， CHEN Li-na2，JIA Xiao-jun2

（1. Guangdong Zhuhai Women and Children's Care and Health Institute， Zhuhai519015，China；2. Zhuhai Hospital of Guangdong Chinese Hospital， Zhuhai519015，China）

[Abstract] Objective:To approach the reason and new therapy of extensor tendon spontaneous disrupt.Methods:Through 14 patients' intraoperative part findings，we would analyze the relation between tendon rupture and opography structure.14 patients' extensor tendon were all repaired with musculus extensor digitorum brevis tendon free grafting. Musculotendinous distal end grafted was sew up like braid，and the proximum was sew up by end to end.The anastomosis stoma was embed by the muscle belly of musculus extensor digitorum brevis.Results:After 2～5 years follow-up， articulationes interphalangeae straighten is normal，and same with uninjured side. The fuction ofbroken ends after tendon transplantation repairing was well.Conclusion:It is a effective method to repair extensor tendon spontaneous rupture with musculus extensor digitorum brevis free grafting.

[Key words] Extensor digitorum brevis vtendon;Fransplan tation;Extensor tendon;Rupture

自发性伸肌腱断裂临床较常见。由于肌腱在断裂前受到长期的磨损，断端往往不整齐呈毛刷状，近侧端回缩；同时由于缺血断端多已有变性坏死的改变，难以直接缝合，需行肌腱移位或肌腱移植修复术。临床上伸肌腱自发性断裂往往是多条肌腱同时断裂，肌腱移植常采用掌长肌腱、趾长伸肌腱、食指固有伸肌腱、同种异体肌腱等。但存在供区创伤大、对肢体功能有一定影响、肌腱不匹配、供源少、费用昂贵等缺陷。因此临床上探索修复多条肌腱缺损的新方法，具有重要意义。2001年1月～2005年5月， 珠海市妇幼保健院骨科、广东省中医院珠海医院骨科共收治14例指伸肌自发断裂患者，均行趾短伸肌游离移植修复断裂的指伸肌腱，效果良好。本文分析伸指肌腱自发断裂的原因，探讨应用趾短伸肌游离移植重建伸指肌腱远期疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2001年1月～2005年5月，选择广东省珠海市妇幼保健院骨科和广东省中医院珠海医院骨科收集的14例指伸肌自发断裂患者。本组14例中，男5例，女9例；年龄21～32岁，平均28岁；左侧6例、右侧8例;拇长伸肌腱断裂4例，指伸肌腱断裂10例，其中，断裂4条有7例、断裂3条有4例，总计修复44条；4例患者既往有桡骨远端骨折病史，伸肌腱自发性断裂发生在桡骨远端骨折后1～2年；8例患者有类风湿性关节炎病史，2例有腱鞘囊肿病史。患者以腕背渐进性肿痛，手指背伸逐渐受限而就诊。出现症状至就诊时间为1周～3个月。9例曾在外院按腱鞘炎治疗，局部均有康宁克通封闭史，5例有针灸，按摩史。体格检查：全身情况无异常，患手皮肤无改变，12例腕背稍肿、轻压痛，余2例无肿胀及压痛。腕关节伸屈正常。全部患者表现为患指指间关节屈曲畸形、背伸受限。就诊早者被动伸直不困难，就诊晚者被动伸直较健侧差。局部可以触到膨大的肌腱断端。X线片检查无阳性，手感觉正常，前臂区无压痛、肌萎缩等异常改变。

1.2 手术方法

臂丛麻醉气囊止血带下取腕背侧“S”形切口。术中见2～5指总伸肌腱于腕背侧韧带节段断裂，肌腱断端增粗、水肿，部分呈毛刷状，失去了正常肌腱的腱性结构， 近侧端回缩较远。切开腕背侧韧带后，9例患者断端可见没有吸收的康宁克通药粉； 4例陈旧性桡骨远端骨折局部有骨性隆起；8例类风湿性关节炎患者局部关节变形，骨质增生，关节腔内有咖啡样渗液，腕背侧韧带完整，鞘管光滑， 但伸肌肌腱支持带变性， 伴有不同程度狭窄，腕背侧滑膜明显肿胀，断裂肌腱周围滑膜增生， 呈粉红色，质脆，无明显的粘连。彻底清理病变关节囊内及肌腱周围滑膜，切除断端瘢痕样组织至正常肌腱，去除全部变性肌腱后缺损达5～6 cm，极难对端吻合。切取同侧拇趾短伸肌、趾短伸肌进行游离移植。 缝合时助手应使腕关节在伸腕30°、掌指关节伸直位， 指间关节伸直状态，腱张力要适宜。移植肌腱远端分别与2～5指指总伸肌腱远端编织缝合(两肌腱粗细相差较大)，近侧端端缝合，以趾短伸肌肌腹包埋近端吻合口，“Z”形修复腕背侧韧带。术后以石膏固定，腕背伸，拇指外展，指间关节伸直位。石膏固定3周，拆除石膏后由康复师指导功能锻炼，前1～2周只能行掌指和指间关节由弱到强的主动活动，2周后可适当辅以被动活动，但力量不能过大。拆除外石膏后早期中药熏洗。药用骨碎补15 g、川乌15 g、草乌15 g、川芎15 g、续断15 g、苏木12 g、海桐皮10 g、桑枝30 g、桑寄生30 g、伸筋草30 g、威灵仙30 g。上述药物煎汤后倒入木盆中，于盆上放置横木，将患肢放在横木架上进行熏洗，外盖毛巾，不使热气外透，待药液温度适中时，可将患肢放入盆中浸泡，结合主被动功能锻炼，循序渐进， 2 次/d，7 d 1个疗程，坚持4～6个疗程。

1.3 功能测评

按照国际手外科联合会肌腱损伤委员会制定的方法，即手指总活动度(TAM)系统评价法[1]，及相应观测指标进行综合评价 。TAM：是指掌指关节、近节和远节指间关节在握拳位时最大屈曲度的总和减去这些关节伸直受限的总和。术后值，术前值与健侧值比较，作为评价的标准。优：正常；良：TAM为健侧的75%以上；尚可：TAM为健侧的50％～75％，差：TAM为健侧的50％以下；极差：TAM比术前恶化。自拟观测指标包括以下几个方面。①外形：观测患侧重建手指的形态，手指有无尺偏、桡偏、背伸或屈曲畸形。②患侧手指使用情况：在工作和生活中是否自然地使用患指，使用时指间关节、掌指关节有无感觉异常等而弃用的现象。③力量：检查患指背伸、屈曲力量。

1.4 主要结局观察指标

TAM系统评价法结合自拟观测指标。

2 结果

2.1 参与者数量分析

纳入者14例 ，全部随访随访2～5年，平均26.3个月。进入结果分析14例，无脱落者。按TAM评价，优良率100％（优11指，良3指）。随访2～5年，指间关节伸直正常，术后功能满意。

2.2 关节功能恢复满意率

本组14例移植肌腱均成活。14例患指功能按TAM系统评价法标准结合3项检测结果分述于下。主观满意率为14/14，①外形：14例重建手指外形基本正常，其中有1例出现轻度桡偏，1例出现轻度屈曲，无过伸畸形。②使用情况：在工作和生活中，14例均能自然地使用患指。③力量：14例中手指背伸力量基本恢复，有6例术后3个月内自觉患指背伸力量减弱，但并未影响患指的远期功能恢复。14例指间关节、掌指关节关节外形满意，关节稳定，畸形消失，手指活动灵活。随访2～5年，平均26.3个月，患指关节功能恢复满意率，见表1。

术式1：拇指背侧皮瓣；术式2：前臂外侧皮神经营养血管为蒂的逆行岛状皮瓣；术式3：股前外侧皮瓣

3 讨论

3.1 肌腱自发断裂因素

3.1.1 机械性的磨损桡骨下端骨折后移位未完全纠正的患者，骨面不平整，势必造成对肌腱长期的机械性磨损。同时，骨折后局部血肿的压迫或瘢痕组织的形成，更加重了局部的缺血而促使肌健变性、坏死。骨折复位的关系桡骨下端骨折后的畸形愈合，是造成自发性拇长伸肌腱断裂的一个重要潜在因素。

3.1.2 类风湿关节炎等免疫系统疾病所引起一方面会引起肌腱滑膜充血水肿，肉芽组织形成，同时也会波及关节软骨，造成局部骨质破坏、变形。肌腱受损可以是肌腱在受破坏、不平整的骨头上摩擦所致；同时因滑膜炎分泌的多种免疫复合物破坏肌腱，逐渐使其断裂。另外，伸肌肌腱支持带下的滑膜因炎性水肿压力增大，造成局部肌腱缺血坏死而发生断裂。对类风湿关节炎等免疫系统疾病造成的伸肌腱鞘炎主要的治疗措施是在肌腱断裂之前，及时行局部滑膜切除术，防止其断裂。

3.1.3 临床诊断不明确，误诊误治导致伸肌腱断裂14例患者中有9例曾在外院按腱鞘炎治疗，9例局部均有康宁克通封闭史，5例有针灸、按摩史。激素的错误使用，外来暴力直接加重病变肌腱的损伤情况，最终导致断裂。

3.2 治疗分析

拇趾短伸肌、趾短伸肌均为薄而短小的肌肉呈羽毛状，起于跟骨前端的上面，外侧面及小腿十字韧带，起始部宽约3.53 cm，厚2.9 cm，肌腹长大于5.5 cm， 在第1～4跖骨近端移行为趾背腱膜，止于第1～4趾近节趾骨底，常有第4腱发出至第5趾近节趾骨底。其血供主要来自由足背动脉发出的跗外侧动脉，位置恒定，外径平均1.5 mm，经趾长伸肌深面，足背肌内上缘进入趾短伸肌的深面，由深面分布至肌[2~4]。拇短伸肌、趾短伸肌游离移植最早是Thompso(1971)[5]首次应用于临床，1974年应用于面瘫矫正[6]，而后Hakelius(1979)[7]效仿此法去推广。目前广泛应用于腭咽环扎、腭裂、尿道上裂和失禁等修复术中，取得良好效果，而在肌腱移植功能重建方面应用较少。本组14例，全部采用趾短伸肌腱移植修复。

趾短伸肌移植术其优点是:①趾短伸肌虽较伸肌腱细，但切取范围较大，肌腱强度大，远端易于编织缝合，吻合近端可以趾短伸肌肌腹包裹预防粘连，肌腱移植后肌腹失神经支配很快萎缩，受区不臃肿。②术中可切取多条肌腱，可带血管蒂，带皮瓣骨瓣，进行复合组织移植，一期进行功能重建。③ 趾短伸肌解剖位置恒定，操作简单，该手术创伤小，肌腱切取移位后对足趾背伸、距下关节和跟骨功能无明显影响；供区可直接缝合，对供区功能影响不大，术后远期效果满意，为重建指伸肌腱提供了一种好方法，值得推广。

[参考文献]

[1]丁自国，裴国献.手外科解剖与临床[M].济南：山东科学技术出版社，1993.376-377.

[2]钟世镇.显微外科解剖学[M].北京:人民卫生出版社,1984.65-67.

[3]王健本,张昌贤,袁琏.实用解剖学及解剖学方法[M].北京:人民卫生出版社,1985.54-55.

[4]王启华,肖尚英.趾短伸肌的应用解剖学研究[J].广东解剖学通报,1981, 3:59.

[5]ThompsonN.Autogeneous free graft of skeletal muscle,A preliminary experimental and clinical study[J]. Plast Recon-str Surg,1971,48:11.

[6]Thompson N.A review of autogeneous skeletal muscle grafts and their clinical applications[J]. ClinPlast Surg,1974,1:349.

[7]HakeliusL.Free muscle grafting[J].Clin Plast Surg,1979,6:301.

（收稿日期：2007-12-18）

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