局部神经阻滞麻醉下腹膜前腹股沟无张力疝修补术85例临床分析

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【摘要】 目的 探讨局部神经阻滞麻醉下腹膜前腹股沟无张力疝修补的临床价值。方法 采用美国强生公司生产的普理灵装置和国产善释平片作为疝修补材料，对笔者所在医院近4年85例腹股沟疝患者进行局部神经组织麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补，观察手术时间、术后并发症、平均住院时间和近期随访情况。结果 手术时间平均42 min，未出现严重并发症，平均住院5 d，平均随访24个月无复发，无明显异物感。结论 局部神经阻滞麻醉下的腹膜前腹股沟无张力疝修补是一种安全的手术方式，值得普遍推广。

【关键词】 局部神经阻滞麻醉； 腹股沟疝； 腹膜前； 无张力疝修补

无张力疝修补的理念已越来越被广大的外科医生和患者所接受，笔者所在医院自2006年3月~2010年4月开展各种无张力疝修补手术400余例，其中采用局部神经阻滞麻醉腹膜前腹股沟无张力疝修补手术85例，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组85例中，女11例，男74例，年龄27～85岁，平均58岁。病史1个月~45年。腹股沟斜疝58例，腹股沟直疝17例，股疝10例；原发疝76例，复发疝9例。按Gilbert分级［1］：Ⅲ型46例，Ⅳ型26例，Ⅴ型8例，Ⅵ型5例。合并高血压、冠心病38例，前列腺增生19例，慢性阻塞性肺气肿6例，脑血管病8例。

1.2 方法

1.2.1 材料 采用美国强生公司的聚丙烯平片和普理灵疝装置［2］（PHS），该装置由3部分组成:圆形底片，柱形连接体，上层平片；另一种为国产善释平片。

1.2.2 麻醉方法 采用局部神经阻滞麻醉，其方法与如下：常规术野消毒，铺无菌巾，取经内环、外环间平行于腹股沟之斜切口，使用1％利多卡因40 ml备用。术前15 min肌注盐酸哌替啶50～100 mg。先在内环上方一指处皮肤进针，沿切口方向作皮内皮下浸润麻醉，注射0.5%利多卡因10 ml，外环下精索旁耻骨结节处注射1%利多卡因3～5 ml，皮肤、皮下组织及腹外斜肌腱膜切开后，找到腹股沟神经和髂腹下神经，于最上端神经旁分别注射1%利多卡因2～3 ml，再于精索内环出口的腹横筋膜和腹膜间生殖股神经走行处注射1％利多卡因6～10 ml，麻醉完毕。

1.2.3 手术方法 切开和分离疝囊与普通手术相同，但是疝囊分离范围要更高，切开腹膜横筋膜，露出腹膜外脂肪和腹壁下动脉和静脉，提住切开的腹横筋膜用手或湿纱布在腹壁下动静脉下轻推，遇条索状结构要辨明后处理，分离出10 cm×10 cm的腹膜前间隙（Bogros区）把补片放入腹膜前间隙展平，下缘到耻骨内下盖住股管上口，上缘盖住内环和海氏三角，缝合固定补片。

2 结果

本组患者全部治愈。手术过程中手术区肌肉松弛，无明显疼痛感，手术时间20～60 min，平均42 min，部分患者术毕可自己走下手术台，回病房观察。全组患者术后仅轻微疼痛，仅3例使用止痛栓止痛。出现阴囊浆液性水肿5例，4例自行吸收，1例经抽吸两次后消失；本组中无围手术期死亡病例，切口下血肿1例，经拆除缝线排除积血重新缝合切口后痊愈。留院2～8 d，平均住院5 d。术后随访6～36个月（平均24个月），无复发，异物感不明显。

3 讨论

3.1 腹股沟解剖

3.1.1 耻骨肌孔 解剖学研究表明，腹股沟区深层薄弱是人类进化过程中的缺陷，也是各型腹股沟疝发生的根本原因，这个深层薄弱区被法国的Fruchard医生描述为“耻骨肌孔”。整个耻骨肌孔只有一层腹横筋膜来抵挡腹腔内压力，腹横筋膜一旦出现裂口，薄弱或缺损，就会导致腹股沟疝的发生。因此，对耻骨肌孔的修补，修补加强薄弱或缺损的腹横筋膜，恢复期解剖学上的完整性和连续性，通过手术纠正腹股沟区的解剖异常和最大程度的恢复腹股沟区的正常解剖生理功能，才是真正意义的全腹股沟区疝修补。

3.1.2 腹膜前间隙（Bogros间隙） 是壁层腹膜和腹横筋膜之间的间隙，其内没有血管、神经等实质性结构，只有成功地进入此间隙才能有效地进行补片安置，达到疝修补的很好效果。

3.2 病例选择 按Gilbert、Rutkow及Robbins分级Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ型患者均有不同程度的腹横筋膜缺损，均可使用此手术方式。

3.3 腹膜前腹股沟无张力疝修补手术的要点和注意事项 （1）找到并切开腹横筋膜很重要；（2）直视下分离腹膜前间隙，保护腹壁下动静脉，补片放置其下；（3）补片要展平，下端放到耻骨内下；（4）直疝不必游离精索，缝合腹横筋膜时勿损伤周围组织；（5）腹横筋膜薄弱或缺损较大时，要行修补或折叠缝合，以防补片外突。

3.4 开放式腹膜前腹股沟无张力疝修补术的优点 与传统手术相比，复发率更低，并发症少，更符合人体的局部解剖和生理，术后异物感小，局麻下即能完成，能达到Stoppa手术和腹腔镜疝修补术同样的效果。腹膜前腹股沟疝修补术实际上与腹腔镜下腹膜前疝修补术的修补位置相同，只是进入腹膜前间隙途径不同，该手术时间短，费用低，术后恢复更快，值得普遍开展。

参考文献

［1］ Gilbert L.An anatomic and functional classification for the diagnosis and treatment of inguinal hernia.J Surg，1989,157：331-333.

［2］ Gilbert Al，Graham MF，Voigt WJ. A bilayer patch device for inguinal hernia repair. Hernia，1999,3：161-166.

（收稿日期：2010-12-15）