糖尿病合并结核性脑膜炎30例临床分析

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摘要目的:总结糖尿病合并结核性脑膜炎(以下简称结脑)的临床特点。方法:对30例糖尿病合并结脑患者的临床资料进行回顾性分析。结果:好转19例(63.3%),无变化5例(16.7%),死亡6例(20.0%)。结论:认识糖尿病合并结脑的临床特点,早期采用抗痨、降糖、脑脊液置换及鞘内注药等治疗方法可以明显改善预后。

关键词糖尿病结核性脑膜炎临床分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.10.029

资料与方法

2003年1月～2009年12月收治糖尿病合并结核性脑膜炎患者30例,男18例,女12例,男女比例3:2;年龄24～68岁,平均38岁。头痛27例,脑膜刺激征17例,呕吐15例,发热15例,意识障碍9例,肢体瘫痪5例。伴肺结核14例,合并脑积水15例。其中13例先有糖尿病病史后发生结脑。17例是结脑确诊后,治疗中发现血糖居高不下,确诊为糖尿病。

诊断标准:符合《现代结核病学》的结脑诊断标准[1]:①结核中毒症状伴有颅内压增高现象,脑膜刺激征阳性;②有脑外活动性结核病灶或结核病史;③脑脊液性质为浆液性改变,白细胞数增加,在10×10.6～1×10.9/L之间;④抗结核治疗有效;⑤排除其他感染性疾病。同时符合糖尿病诊断标准[2]:①糖尿病症状+任意时间血浆葡萄糖水平≥11.1mmol/L;②空腹血浆葡萄糖水平≥7.0mmol/L;③OGTT试验中,2小时PG水平≥111mmol/L。

治疗经过:所有患者糖尿病治疗均给与胰岛素皮下注射降低血糖,结脑治疗均给与联合四种抗结核药物(异烟肼+利福平+吡嗪酰胺+链霉素/乙胺丁醇),甘露醇降颅压,激素(氟美松10～20mg/日),腰穿脑脊液置换并鞘内注药(异烟肼2ml+氟美松5mg)治疗。

结果

本组30例糖尿病合并结脑患者中,好转19例,无变化5例,死亡6例。死亡6例中3例死于脑疝,2例发生酮症死于合并肺感染,1例死于多器官衰竭、呼吸衰竭。

讨论

本组病历的特点:①病死率较高(6/30,20.0%),其中3例急性脑水肿死于脑疝,2例发生酮症死于合并肺感染,1例死于多器官衰竭、呼吸衰竭。糖尿病合并结脑患者的死亡率较高,而治疗中的难点就是血糖控制不良,血糖过高增加了结脑的死亡率。由于激素的应用使血糖居高不下,成为糖尿病合并结脑治疗中的瓶颈。②本组脑脊液中糖降低并不明显(13/30,43.3%),并且脑脊液中糖水平与血糖不呈线性关系。文献报道结脑约60%以上病例糖低于正常,主要因为脑脊液中结核杆菌释放葡萄糖分解酶,使葡萄糖变为乳酸,致脑脊液糖减少;同时结核杆菌毒素引起中枢神经系统的炎性代谢产物增加,而炎性代谢产物抑制了细胞膜的葡萄糖转运功能[2],使得脑脊液中糖低于正常,然而合并糖尿病后使这一改变不再明显。正常人脑脊液中糖量约为血糖的一半,Seehusen等认为[3]脑脊液与血清糖的比率受年龄的影响。本组脑脊液中糖水平与血糖不呈线性关系说明脑脊液中糖含量并不是单一受血糖水平的影响。③脑脊液中蛋白含量的高低仍是判断结脑预后的重要指标。本组应用脑脊液置换和鞘内注药的方法降低脑脊液蛋白含量取得良好效果,对于改善预后有重要的作用。

参考文献

1张敦熔.现代结核病学.北京:人民军医出版社,2000:338-340.

2叶任高,陆再英.内科学.北京:人民卫生出版社,2005:797.

3王巍,庄玉辉.脑脊液检测项目在结核性脑膜炎诊断应用中的若干进展.中华结核和呼吸杂志,1996,19(5):303-305.

4Seehusen DA,Reeves MM,Fomin DA.Cerebrospinal fluid analysis.Am Fam Physician,2003,68(6):1103-1108.