分娩镇痛新进展
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分娩镇痛作为产科麻醉的重要组成部分，正在迅速地向前发展和普及。分娩镇痛兼顾母体和新生儿的安全。应用分娩镇痛方法和镇痛药物时，不仅要考虑产妇在妊娠期的特殊病理生理变化和镇痛术对产妇的影响，还应了解药物通过胎盘的速度、剂量，镇痛后产程、产力可能发生的变化，以及对胎儿和新生儿的影响。良好的分娩镇痛不仅应能有效控制分娩疼痛，还应有助于降低母体和围产期婴儿的死亡率和并发症率。随着医学模式的改变和人们生活质量的提高，产妇对分娩也提出了更高的要求。作为文明产科的标志，减轻和消除产痛是其重要的内容之一。
1分娩镇痛的历史
无痛分娩自1857年英国第一位a专职的麻醉医师Sonw医生采用氯仿为英国女王Victoria开展第一例无痛分娩至今，国内外产科及麻醉科医生为了更好的解除分娩中的疼痛一直进行着不断的研究和探索，并取得了很大进展。1880年Klikovicz将笑气用于分娩镇痛；1901年德国人第一次将腰麻用于分娩；1906年在Austria吗啡用于产科分娩镇痛；1909年在德国骶麻用于分娩；1920年低位硬膜外麻醉用于分娩；1940年盐酸哌替啶在德国用于分娩镇痛；1979年Reil在首届全欧会议上确认硬膜外阻滞镇痛是产科镇痛最有效的方法；国内，几大城市选用笑气吸入分娩镇痛效果好，且迅速；自90年代后期青岛、潍坊等地相继开展了腰麻-硬膜外联合麻醉分娩镇痛法，并取得了理想的镇痛效果。
2分娩镇痛的必要性
分娩时剧烈的疼痛使产妇焦虑、紧张、恐惧，致使产妇血中儿茶酚胺、肾上腺皮质激素增高，导致血压升高，心脏负荷加重，对产妇和胎儿不利。产妇由于疼痛喊叫，过度换气，耗氧量增加，导致呼吸性碱中毒。由此引起血管收缩和氧离曲线左偏，影响胎盘血供，最终导致产妇、胎儿出现低氧血症。供氧能力的减低导致代谢性酸中毒，可造成母体和胎儿内环境紊乱，发生胎儿窘迫。对产妇采用适当的疼痛缓解措施，可以使疼痛及应激反应减弱甚至消失，使母体和胎儿的氧供平衡，对母子均有益。尤其是目前我国剖宫产率居高不下的现状下，开展分娩镇痛对降低剖宫产率有积极作用。
3分娩疼痛产生的机制
分娩痛来自第一产程，源于子宫的规律性收缩。在此过程中宫缩的疼痛由于高伤害性感受器接受，然后经过子宫的神经纤维传递。传导此疼痛刺激的神经纤维是C和As神经纤维，传入至T10-L1脊髓后角，继而上传至大脑中央后回。疼痛性质为钝痛、刺痛、急性腹痛。转入第二产程后的疼痛，主要来自阴道、会阴的膨胀牵拉及子宫的持续性收缩，疼痛由神经传入S2-4脊髓节段，疼痛性质为锐痛，定位准确。
4分娩镇痛的方法
理想的分娩镇痛技术应该是显著减轻分娩疼痛，易于给药，显效快，作用可靠，满足整个产程镇痛的要求，对母婴无影响；产妇清醒且无运动阻滞，能够主动配合助产士完成分娩；既满足产程的需求，必要时还可满足剖宫产和器械助产的需要。目前，常用的镇痛方法分为非药物性分娩镇痛法和药物性分娩镇痛法。
4.1非药物性分娩镇痛法通过产前教育、暗示语言、抚摸和转移注意力，增强其大脑皮层功能，提高痛阈，使产妇精神和肌肉松弛，达到分娩镇痛的目的。分为以下几种：①按摩镇痛：直接用手、按摩腰骶部、下腹部、肩背部等；②减痛：产程不同时期利用不同的，可以加速产程进展，包括平卧位、侧卧位、站立位、坐位、半坐位、蹲位、跪姿等；③压迫止痛法：用手指压迫髂前上棘、髂嵴、耻骨联合或用双手握拳压迫腰部、骶部；④呼吸镇痛：在第一产程早期，采用胸式呼吸深而慢，宫缩开始和结束时用鼻子吸气，间歇时停止，在第一产程末，采用快而浅的呼吸，第二产程时深吸气后屏气；⑤导乐陪伴分娩，即有一助产士在产前、产时、产后给于产妇持续的心理、生理和情感上的支持与鼓励，以其温柔的态度、真诚的爱心，使产妇在舒适、安全、轻松的环境下顺利分娩。目前国内、国外均有报道，导乐陪伴分娩组与无导乐陪伴分娩组比较在阴道助产率、剖宫产率、产后２ h失血量方面，前者均明显低于后者（p
4.2药物产时镇痛
4.2.1全身用药通过静脉、肌肉或吸收途径用药，降低产妇焦虑程度，缓解产妇分娩疼痛。①地西泮：镇静用药，镇痛不完善，主要用于先兆子痫、子痫、精神紧张的孕妇，可与镇痛药合用。剂量为0.2～0.3 mg/kg，肌内注射，不超过30 mg。重复用药时，需间隔４～６ h；②氯胺酮：静脉滴注为主，氯胺酮100～300 mg加入于５％葡萄糖或生理盐水100 ml中，静脉滴注。若作静脉注射则每次10～15 mg，注入后30秒即可产生镇痛作用，能维持５ min，每隔４～８ min重复，在30 min内总量不超过100mg；③盐酸哌替啶：适于第一产程，用药量50～100 mg，肌内注射，用药后15～20 min出现作用，1～1.5 h达高峰，２h后消退，有的出现头晕、恶心、呕吐、烦躁不安等，故用药不得超过两次。用此药仅有部分产妇可获镇痛效果。用此药后部分新生儿Ａpgar评分中，呼吸评分降低，故需引起注意。④盐酸二氢埃托啡：临产后2 h，舌下含化40 ug，部分产妇有镇痛作用，能缩短产程，减少产后出血；⑤吸入：目前常用的是氧化亚氮，即笑气。笑气是毒性最小的吸入性麻醉剂，本法镇痛可靠、迅速、失效也较快，其最显著特点是镇痛作用强而麻醉作用弱。笑气对胎儿影响轻微，不影响宫缩、产程，血压稳定[3]。对呼吸道无刺激、味甜。主要缺点有头晕、烦躁不安、不合作和恶心等。由于笑气吸入体内至产生镇痛作用需30～40 s的潜伏期，故必须抢先在宫缩出现之前30 s开始吸入，这样才能使笑气镇痛作用的发生与产痛的出现在时间上同步。据统计，如果笑气使用得当，约有80%的产妇可取得满意的镇痛效果[4]。
4.2.2麻醉阻滞法常用于分娩镇痛的区域阻滞法有：宫颈旁阻滞、神经阻滞、骶管阻滞、硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞等。目前公认蛛网膜下腔和硬膜外腔用药的镇痛效果最佳。
4.2.2.1硬膜外镇痛硬膜外镇痛是最常用的分娩镇痛方法，镇痛效果确切，运动阻滞轻，对循环动力学影响较小，对中枢神经系统无抑制。分为单次给药、连续输注、及硬膜外自控镇痛。单次给药无法持续用药来维持整个产程，现已少用。
新型药物罗哌卡因的使用有助于提高硬膜外镇痛效果和安全性。Ｏwen等发现，与布比卡因相比，从减少并发症和对新生儿神经系统的影响的角度而言，应用罗哌卡因后自然分娩率明显增加，产程缩短，运动阻滞减轻[5]，是目前分娩镇痛最理想的局麻药。硬膜外镇痛其缺点是：镇痛起效慢，阻滞效果欠佳。
4.2.2.2腰麻-硬膜外联合麻醉腰麻-硬膜外联合麻醉综合硬膜外与脊髓麻醉的优点，不增加并发症，与硬膜外麻醉同样安全，产妇更为满意，近年来应用日益普及。其优点在于：①起效快，镇痛完善，不易出现单侧阻滞不全的现象，平面易于控制；②安全：由于蛛网膜下腔麻醉用药量小，药物在母婴体内的血药浓度低，发生局麻药中毒及全脊麻的几率也就微乎其微；③灵活性：即使在分娩后期，也可注射芬太尼，能提供快速而安全的分娩镇痛。
分娩时先以快速有效的脊麻镇痛，而后用硬膜外自控镇痛维持。用低浓度，小剂量局麻药加阿片类药使腰麻-硬膜外联合麻醉可选择性阻滞感觉神经而减少运动神经阻滞，使产妇可安全活动，此即为可行走的硬膜外镇痛。
较理想的腰麻-硬膜外联合麻醉蛛网膜下腔用药为苏芬太尼2.5～10 μg或芬太尼10～25 μg加布比卡因2.0～2.5 mg或罗比卡因2.5～3.0 mg[6]。蛛网膜下腔注药后，硬膜外自控镇痛即开始连续硬膜外腔注入0.0625%布比卡因加2～3 μg/ml芬太尼，速度为10 ml/h，可从蛛网膜下腔镇痛平稳过渡到硬膜外镇痛。椎管内镇痛有可能造成“脊麻头痛”、神经损伤及阿片类药物可能引起一些副反应，如：瘙痒、恶心呕吐、低血压、尿储留、子宫张力亢进、胎儿心动过缓和呼吸抑制等,必须注意防治[7]。硬膜外给与10 μg苏芬太尼，脐血中未检测到该药，蛛网膜下腔给与25 μg芬太尼，新生儿血浆中可测到芬太尼，但水平很低，对新生儿无不良影响[8]。
参考文献
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2石光．水针在分娩镇痛中的应用．中国使用妇科与产科杂志，2000,16(2):78-79．
3尹燕．亚氮吸入用于产妇分娩镇痛及其对新生儿的影响．护理学杂志,2002,17(2):94．
4苏放明，魏晓萍，陈小荷，等．笑气吸入用于分娩镇痛的有效性与安全性研究．中华妇产科杂志，2002, 37(10): 584-587．
5Owen MD, Dangelo R , Gerancher JC ,et al. 0．125%bupivacaine for analgesia using patient-controlled epidural infusion． Anesth Analg, 1998,86(3):527-533．
6Halpem SH, walsh V. Epidur alropivacaine versus bupivacaine for labor: a meta-analysis. Anesth Analy, 2003,96(5):1473-1479．
7Ferouz F, Norris M, Leighton BL. Risk of respiratoryarrest after intrathecal sufentanil. Anesth Analg,1997,85:1088-1090．
8Rachalf, Sanjay D. Recent advancws in obstetric anesthesia. J Anesth,2003,17:30-41.