误致硬脊膜下腔阻滞麻醉6例

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[摘要] 本研究显示硬脊膜下腔阻滞麻醉可能招致严重后果的并发症,应尽量避免。现有报道及本组病例未发生意外,发现和处理及时,未造成脊椎麻醉等难以处理的后果。

[关键词] 硬脊膜下腔;阻滞麻醉;并发症

[中图分类号] R614[文献标识码]B[文章编号]1673-7210(2010)03(a)-165-02

硬膜外麻醉是我国常用的临床麻醉方法,有关其并发症的报道较多,但对硬脊膜下腔阻滞麻醉的报道尚少[1-2],而我院自改用一次性硬膜外麻醉包后,几年来竟发生直接刺入蛛网膜下腔数例,2006年1月~2008年12月造成硬脊膜下腔阻滞麻醉6例,已引起重视。

1 资料与方法

1.1一般资料

本组6例,男1例,女5例;年龄为27～57岁;患者均无心肺疾患。手术种类为子宫切除术4例,剖腹产术1例,阑尾切除术1例。

1.2 麻醉经过

6例患者术前均给苯巴比妥那0.1 mg,阿托品0.5 mg,肌内注射。入室血压130～110/70～80 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),心率68～100次/min,呼吸16～18次/min,取侧卧位,L1～2之间,采用直入法硬膜外穿刺术,穿刺顺利,负压现象均明显,进行抽吸试验,无脑脊液回流,当置入硬膜外导管时,其中3例在导管穿出针口时,似稍有阻力但顺利通过,穿刺及置导管过程中,均无异常。将导管均向头侧置入硬膜外腔3.0～3.5 cm。妥善固定后取仰卧位,建立静脉输液经路后经导管注入硬膜外麻醉用药。

本组硬膜外麻醉用药为1.6%利多卡因(含肾上腺素)溶液,试验剂量均为5 ml,5 min后经针刺定麻醉平面和足趾能动等判断无脊麻现象,同时血压无大波动,再酌情补注诱导用量。有2例子宫次全切术患者,在诱导用量后,很快患者自述全身乏力,胸闷;其中1例讲话无力,表情淡漠,血压从120/80 mm Hg降至100/50 mm Hg,经静注麻黄碱后血压回升至110/70 mm Hg。当时测定麻醉平面达T2,足趾尚能活动,再次经导管抽吸试验仍无脑脊液回流。在严密观察下,术中循环呼吸均平稳,顺利完成手术。例3是剖宫术患者,在补注诱导用药8 ml后,很快麻醉平面高达T2,足趾尚能动,血压无明显波动,脉搏稍增快,虽无呼吸困难,但仍给予面罩吸O2。顺利剖取一女婴,Apgar评分10分,仅在取出胎儿后血压一度下降至90/60 mm Hg,经静脉滴入麻黄碱10 mg,血压回升至110/80 mm Hg,术毕麻醉平面降至T4。例4是阑尾切除术患者,当补注诱导用药8 ml后,测知麻醉平面达T8,血压、脉搏、呼吸均无异常。手术刚开始,患者自述胸闷,呼吸困难,而给予鼻导管吸O2,测血压为90/50 mm Hg,静注麻黄碱10 mg后血压回升至120/70 mm Hg,测麻醉平面达T5～6,手术历时1 h顺利结束。例5是子宫切除术患者,硬膜外穿刺顺利,置管过程中无脑脊液流出,而在置入导管后抽吸试验后有脑脊液回流,遂将导管拔除,在原刺点上一个棘突间隙再度硬膜外穿刺成功,并改用2%利多卡因溶液,经严密观察无脊麻征象发生,顺利完成手术。例6是子宫切除术患者,在试验剂量后出现脊麻现象,再度抽吸时发现有脑脊液回流,当时腰麻平面在T10以下,遂将1.6%利多卡因改为2%利多卡因加 10%葡萄糖溶液(脊麻重比重液)3 ml,通过调节,使平面在T6,顺利完成手术。

2 结果

本组病例,术中经过良好,术毕均在1～2 h后麻醉作用消失,感觉运动恢复正常,未发生麻醉并发症。

3 讨论

3.1穿刺误入硬脊膜下腔的原因分析

硬膜下间隙是存在于硬膜与蛛网膜之间的潜在腔隙。Pearson认为因背侧蛛网膜与硬脊膜先后分别与神经根附着,而使这一间隙的背侧较腹侧容量大。Bloonberg在15例尸检中以脊柱镜作L2～3硬膜外穿刺观察,有13例进入硬膜下间隙,并证明硬膜下间隙可容纳穿刺针的斜面和硬膜外导管[3]。目前在我国硬膜外麻醉广泛应用,误将麻药注入硬脊膜下间隙已见报道[1-2,4],因此,其解剖与临床实践均提示,应对其予以足够重视。

本组病例除足月妊娠剖宫术例外,其余病例并非高龄,亦无严重动脉硬化或脱水等因素,促成硬膜外腔容积减少。在注入试验剂量后出现麻醉作用迅速,补注诱导用药总用量偏小,即迅速出现广范阻滞,但始终保持节段性麻醉。麻醉后循环、呼吸受到抑制,但程度轻微缓和,对其处理比较容易。尽管本组未经造影证实,但根据上述临床特征,可以考虑为硬膜下腔阻滞麻醉。

究其原因,本组病例是在我院改用一次性硬脊膜外麻醉包后发生。因为,一次性穿刺针针尖锐利,操作者在穿刺时对针尖所经层次的阻力变化感觉不明显;另外,本组病例均是腰段硬膜外直入穿刺法,穿刺针几乎与硬脊膜垂直,穿刺过程中皆出现明显负压,此负压形成说明穿刺针尖将硬脊膜推向前方而处于张力较高的状态,从而锐利的针尖极易损伤硬脊膜,进入硬脊膜下间隙。如穿刺针将硬脊膜与蛛网膜同时穿破,脑脊液必然立即流出;如若蛛网膜尚完整,即可将硬膜外导管置入硬脊膜下间隙,导管在间隙内进行中可刺破菲薄的蛛网膜(例5);或可能经导管注药将蛛网膜撕裂(例6)。

3.2 对硬脊膜下腔阻滞麻醉的预防

为防止硬膜下腔阻滞,在脊椎穿刺时不将硬脊膜刺破是关键。本研究所用办法:①将穿刺针尖变钝,用一次性硬脊膜外麻醉包中锯安瓶的砂轮即可将穿针尖磨钝;②采取旁正中侧入脊椎穿刺法,可使穿刺针与硬脊膜成角避免垂直;③腰段脊椎穿刺针到点硬膜外腔的标志,主要靠进针时层次阻力变化和阻力试验,而不应靠负压现象的出现,如有明显负压,甚至负压管水柱出现波动,说明硬膜已处于紧张易被刺破状态,此时应将穿刺针稍微提后再行置入硬膜外导管等措施,完全可以避免刺破硬脊膜。

在蛛网膜破损情况下,例5手术并不复杂,可在已呈现的蛛网膜下腔阻滞下完成手术;而例6是导管进入硬脊膜下腔后刺破蛛网膜,其破孔与硬膜破孔不会在同一平面(当时无脑脊液外流),因此上串一个刺突间穿刺;应用2%利多卡因溶液(为重比重液),即使经破孔有渗入量也不能太多,又因比重稍高,不致使麻醉平面过高;另外应注意用药容量和注药压力过大,特别是最后一次用药的观察时间要足够,在严阵以待密切监护下,能使一些简单手术或不宜改用其他麻醉的手术得以完成。

硬脊膜下腔阻滞麻醉,尚不能作为一种麻醉方法在临床推广,应将其看作是硬膜外麻醉可能招致严重后果的并发症,尽管有报道及本组病例未发生严重意外,发现和处理及时,未因注药容积过大损伤蛛网膜造成全脊椎麻醉等难以处理的后果。

[参考文献]

[1]张华,唐忠诚.硬膜下间隙阻滞9例临床报告[J].临床麻醉学杂志,1993,9(3):147.

[2]周志宏.并发硬膜下腔神经阻滞处理1例报告[J].中华麻醉学杂志,1991,11(2):84.

[3]陈朴.硬膜下间隙阻滞[J].中华麻醉学杂志,1991,11(3):181.

[4]郑英珊,黄明理.硬膜外阻滞试验量产生广泛阻滞5例报告[J].临床麻醉学杂志,1993,9(1):47.

(收稿日期:2009-10-26)