自体颗粒骨椎间植骨融合加椎弓根系统内固定治疗腰椎不稳症

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[摘要] 目的 探讨自体颗粒骨椎间植骨融合加椎弓根系统内固定术治疗腰椎不稳症的临床疗效。 方法 对48例腰椎不稳症患者行后路双侧开窗减压、自体骨椎间植骨融合加椎弓根系统内固定。 结果 对48例腰椎不稳症患者经28～36个月随访，X线片显示全组融合率为97.9%，3例并发症术后也全部消失。 结论 采用自体颗粒骨椎间植骨融合加椎弓根系统内固定术治疗腰椎不稳症融合率高，临床疗效满意。

[关键词] 椎间植骨融合；腰椎不稳；椎弓根系统内固定；临床疗效

[中图分类号] R68 [文献标识码] B [文章编号] 1674-4721（2013）01（a）-0192-02

腰椎不稳症患者临床上较为常见，治疗方法很多，目前公认的治疗方法及原则是后路神经根及马尾神经的充分减压、可靠的固定及融合不稳定的脊椎。2004年5月～2008年5月，笔者共对48例腰椎不稳症患者行后路双侧开窗、自体颗粒骨椎间植骨融合加椎弓根系统内固定术，临床疗效满意，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组患者48例，年龄36～67岁，平均48.6岁。单节段多见，其中以L4～5最为常见，其次为L5～S1，多节段少见，本组共4例。临床均有明显腰背痛症状，伴一侧或双侧下肢放射痛和（或）麻木，均有跛行或间歇性跛行，经正规保守治疗无效或复发，影响日常生活及工作。

1.2 影像学检查

术前均行X线、CT及MRI检查。其中X线检查行腰椎正侧位及过伸过屈侧位动力位片，通常显示有椎间隙狭窄，小关节突增生、内聚，椎间孔狭窄，峡部裂，前后或侧方滑移等。CT片显示：椎管狭窄，黄韧带及小关节突增生、肥大、内聚，椎间盘膨出、突出或脱出等。MRI片示：椎间盘脱水退变，黄韧带退变、肥厚，椎管狭窄，神经根受压等。

1.3 手术方式

术式选择后路双侧开窗减压、椎间盘切除、椎间植骨融合加椎弓根系统内固定术。术前“C”型臂下透视定位病变椎间隙，并标记。连硬外或全麻后，俯卧位，常规消毒、铺无菌治疗巾。以病变椎体间隙为中心纵形切开，依次切开皮肤、皮下组织、筋膜，沿棘突两侧旁骨膜下剥离椎旁肌致双侧小关节突外，分别显露两侧椎板及小关节突外缘，按Margel式进针点开口、钻孔，插入定位导针，“C”型臂下透视确定病变间隙正确，定位针位置及深度合适后，拧入合适椎弓根螺钉。咬除上位椎体下关节突、部分椎板、下位椎体上关节突内侧少许及部分椎板，切除黄韧带，扩大神经根管，切除病变椎间盘，刮除病变椎间隙上下终板。将切除椎板及关节突骨质修剪成骨粒后置入椎间隙，充分砸实，修剪一较大骨块置入开口处低于椎体后缘约0.5 cm。如骨块不够，可于髂后上棘处取骨。安装纵连杆及横连杆，拧紧各个螺母。冲洗创面后放置引流管。缝合切口。

1.4 术后处理

所有患者于术后24～48 h内拔除引流管，术后及时复查腰椎正侧位片，了解椎间植骨及椎弓根钉位置情况，以备以后复查时对比。1周后可佩戴支具下床活动，支具共佩戴3～6个月，期间应注意腰背肌功能锻炼。术后1、3、6个月分别复查X线片，了解椎间融合情况。

2 结果

2.1 临床疗效及影像学评价

本组48例腰椎不稳症患者术后经28～36个月随访，腰痛及下肢症状改善率为95.3%。复查X线片显示：骨性融合47例，融合率为97.9%。1例未融合，选择二次手术后愈合。

2.2 并发症

48例患者中，2例出现神经根牵拉刺激所引起的双下肢麻木症状，术后经营养神经治疗后症状消失。1例因硬膜粘连严重，术中出现硬膜撕裂，行硬膜修补术，术后未出现脑脊液漏。

3 讨论

对于腰椎不稳症患者，首次发病均应采取正规保守治疗，通过卧床、牵引、理疗及腰背肌功能锻炼等治疗，许多影像学检查显示有明显腰椎不稳患者，症状明显减轻或消失，从而避免了手术的创伤。

对于经正规保守治疗无效，或反复发作的患者，可以考虑手术治疗。脊柱融合术是治疗腰椎不稳较有效的手术方式。但手术植骨固定有可能增加椎间隙感染、损伤神经根、内固定松动，以及加速相邻节段退变等并发症， 所以应严格掌握手术适应证[1]。目前诊断下腰椎失稳并椎间盘突出症，仍缺乏统一的比较完整的标准，在临床上手术适应证的选择通常从症状、体征及影像学检查等几个方面综合考虑。（1）慢性腰痛时间大于6个月，正规保守治疗无效或经常复发，下腰痛症状持续加重，不能久坐及久站，影响日常工作及生活。（2）顽固性下腰痛，腰椎活动明显受限，突然改变（如弯腰、翻身等）时症状加重，同时伴下肢放射痛，或间歇性跛行。（3）CT、MRI显示椎间盘、椎间关节退变并排除其他疾病。（4）动力位X线片显示：水平滑移>5 mm和（或）角度变化>15°。侧位与动力位时均显示相邻椎体相对移位>5 mm，符合腰椎不稳症诊断标准[2]。

长期随访的结果及生物力学实验均显示，后路棘突间及侧后方横突间植骨等传统方法的单纯应用，融合率低。既往研究表明在椎板减压和椎间盘切除的基础上行椎间融合将使腰椎获得更大的稳定性，同时椎体间较大的接触面提高了融合率，从而提高了临床疗效，单纯融合不能获得即刻稳定，失败率高。随着椎弓根固定技术的大量临床应用，植骨融合率明显提高。据统计应用椎弓根螺钉内固定加后外侧植骨融合，可明显提高融合率，但因前、中柱缺乏支撑，应力过多集中于内固定物上，容易出现内固定物断裂[3-4]，而椎弓根内固定加椎间植骨融合术，可减少单纯融合的并发症，提高了骨性融合率[5]。

选择自体骨的植入，自体骨植入由于其骨传导性，骨诱导性和骨再生性，成为矫形外科骨移植的“金标准”，椎间植骨其骨床面积较广，局部供血较好，更有利于椎体间融合。选用自体骨其费用相对较低，减轻了患者的经济负担。任何内固定物的使用，其最终目的是对固定节段进行融合[6]，仅用钉棒系统内固定失稳的脊柱，稳定只是暂时的，随着时间的推移，内固定物可能发生松动、断裂，椎体可再次失稳，而只有植骨本身的骨性融合才能达到生物学意义上的持久稳定，故椎体间植骨融合具有强大长久的稳定性，是防止再次脊柱失稳的关键。

[参考文献]

[1] 林振宗，赵慧毅，陈辉东，等. 后路椎弓根内固定加椎间植骨融合治疗腰椎不稳[J]. 中国骨与关节损伤杂志，2005，20（2）：88-90.

[2] 杨进顺，黄文铎. 立位动态腰椎侧位片在腰椎节段不稳诊断中的价值[J]. 中国医师杂志，2005，12（7）：1710-1712.

[3] Okuyama K，Abe E，Syzuki T，et al. Posterior Lumber intuibody fusion：a retrospective study of complications after facet joint excision in 148 cases[J]. Acta Orthep Scond，1999，70（4）：329.

[4] 彭宝淦. 后外侧与后路椎体间融合术治疗腰椎疾患的疗效和适应证[J]. 中国脊柱脊髓杂志，2007，17（12）：928-930.

[5] 谭军，贾连顺，袁文，等. 后路椎体间植骨融合治疗下腰椎不稳[J]. 中国矫形外科杂志，2002，10（13）：128-129.

[6] 侯树勋. 合理应用脊柱内固定，减少术后并发症[J]. 中华骨科杂志，2003，23（11）：643.

（收稿日期：2012-10-08 本文编辑：林利利）