抗生素在腹部外科中的预防性应用

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抗生素在腹部外科中的预防性应用能降低手术切口感染率，缩短住院时间，减少住院费用，其作用已得到充分的肯定。但近年来，许多外科医师过分依赖抗生素来防治术后感染，盲目大量使用新型昂贵的抗生素，陷入滥用抗生素-产生耐药菌株-更换新药的恶性循环，导致严重后果。据统计，一般国家住院患者使用抗生素约30%，美国20%，而我国达67%～80%。如何合理应用预防性抗生素，是一值得重视的问题。

外科医师应明确在何种情况下需使用预防性抗生素，如何合理使用，不能寄希望于用新型昂贵的抗生素来补救失败的手术，应将精力放在完善的无菌技术，恰当的术前准备，正确的手术方案，良好的手术环境，精确的操作技巧等诸方面上，尽量减少抗生素的应用。

上世纪70年代，国外将手术分为清洁、清洁-污染、污染和感染4类。清洁伤口不需要应用抗生素，但具有以下两个或两个以上感染高危因素者，可考虑应用：年迈或新生儿，营养不良、肥胖，伴随不利情况（糖尿病，缺氧，远处感染，皮质类固醇治疗，近期手术，慢性炎症，手术区曾接受放疗等），术前已长期住院，术中手术野污染，手术时间过长，广泛使用电凝，异物，伤口引流，伤口血性渗液，伤口处注射肾上腺素，术中低血压，大量输血及置入各种假体等情况。

清洁-污染和污染手术均应使用预防性抗生素。感染手术需抗生素治疗，不属预防范畴。

理想的预防性抗生素应具备以下特点：①有高度的杀菌活性；②广谱；③高组织穿透性；④不良反应小；⑤价格便宜。腹部手术病原菌大多来自患者的肠道，常为需氧菌和厌氧菌混合感染，故宜选用能同时覆盖革兰阴性杆菌和厌氧菌的抗生素。同时还应考虑当时当地耐药菌株的情况，及时发现逐渐显露的耐药性，及时改变预防药的品种。

应用预防性抗生素最易犯的错误是用药时间不当和用药时间过长。预防性抗生素是指在伤口遭遇污染或发生感染之前的应用，过早给药术中未能获得足够的药物浓度，过迟给药则错过了细菌定植之前的大好时机。而术后由于受手术创伤正常防御机制的影响，抗生素不能进入创面作用于污染的细菌，故术后开始并持续整个住院期间的预防性应用抗生素，对伤口感染率有害无益。在手术即将开始时使用抗生素，使整个手术期间即发生细菌污染期间血液中和组织中维持有效的杀菌浓度，可收到最佳的预防效果。一般在手术切开皮肤前30分钟，即麻醉师建立静脉通路后，立即输入足量的抗生素。原则上单次剂量已够，如手术超过4小时可在术中追加一个剂量。

一些有潜在感染危险的腹部手术，多长时间应使用抗生素保护，需视具体情况而定，单纯胆囊切除术，高危阶段是4～6小时，右半结肠切除术应延至12小时，左半结肠切除术应延至24小时。

结直肠存在高浓度革兰阴性杆菌和厌氧菌，择期性结肠手术感染率可达40%，预防性抗生素的应用使其降至7%以下，还可以明显降低吻合口瘘等其他脓毒症并发症。结直肠手术的术前准备包括：①肠道清洁（灌肠或导泻）；②口服抗生素；③术前静脉给予单次剂量的抗生素。肠道清洁是最基本的准备步骤，手术前两天开始。口服抗生素的目的在于切开结肠前，减少肠腔内细菌数量，一般服药18～20小时后便能最大限度达到肠道减菌目的，故术前1天应用即可。静脉给予抗生素着眼于保持组织内抗生素的有效浓度，常在麻醉诱导时、术后8小时、16小时静脉给予长效头孢菌素，或氨基糖甙类药物连用灭滴灵。

急性单纯性阑尾炎手术时应给予预防性抗生素，坏疽和穿孔性阑尾炎抗生素的应用已属治疗。择期单纯胆囊切除术属清洁-污染手术，故也应预防性使用抗生素。

腹部开放性创伤必然伴有细菌污染，但从污染到定植再引起感染需一段时间，故在伤后12小时内预防性应用抗生素有其积极意义。使用愈早，预防效果愈好。患者到达急诊室时即应给予抗生素，如手术时距第1次用药已超过2小时，可术前再给予1次剂量，术后持续用药5～7天在大多数情况下并无必要。闭合性腹部实质脏器损伤，伤后3～4小时已应用抗生素者，术后用药1天即可。开放性实质脏器损伤或小肠破裂，宜用药2～3天，结肠尤其是左半结肠损伤，或就诊晚于8小时，则应用药5天左右。如术中术后已发现感染，则已属治疗性应用抗生素。