创伤后脂肪栓塞综合征的临床诊断与护理原则

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【中图分类号】R445.2 【文献标识码】A【文章编号】1005-0019(2009)6-0064-02

【摘要】目的:总结创伤后脂肪栓塞综合征的临床诊断与护理原则。方法:回顾性分析我院2003年2月至2009年3月收治的创伤后脂肪栓塞综合征患者46例的临床资料。结果:41例抢救成功,5例死亡。结论:对创伤后脂肪栓塞综合征病人进行临床诊断尤其早期诊断和护理原则及方法是保证治疗成功的重要措施。

【关键词】脂肪栓塞综合征;临床诊断;护理原则

随着社会现代化的发展,创伤逐渐增加,尤其车祸更为明显,创伤后脂肪栓塞综合征是创伤骨折、骨科手术后发生的早期严重的并发症,原因是脂肪颗粒阻塞血管腔而引起一系列病理生理改变的临床综合征,以意识障碍、发热及皮肤粘膜出血、进行性低氧血症、呼吸窘迫为特征,多见于长骨骨折和骨盆骨折,发生率可达6.8%～8.0%。该病发病急骤,发展迅速,如缺乏早期诊断标准,延误早期治疗,严重者可致死亡,若不及时救治,死亡率可高达50%～62%[1]。

1 临床资料

本组46例中男性38例,女性8例;年龄22～68岁。其中骨盆粉碎性骨折11例,腰椎压缩性骨折6例,单侧股骨骨折16例,肋骨多发骨折7例,单侧胫腓骨骨折4例。本组病例合并尺桡骨骨折3例.合并锁骨骨折5例,合并肱骨外科颈骨折3例;双侧胫腓骨骨折5例;右髋骨股骨头病理性骨折行全髋关节置换术后2例。根据临床Sevitt分型[2],本组暴发型8例,完全型(典型症状群)23例,不完全型(部分症状群)15例。临床表现为体温升高(>38℃)44例,脉搏增快(90～160次/min)44例,呼吸急促(>32次/min)41例,呼吸困难13例,意识障碍11例,皮肤粘膜出血点13例,同时出现呼吸和神经症状者29例。

2 早期诊断

诊断标准参考Gurd和Wilson诊断标准,以病史和临床表现为主,其次是辅助检查,包括血气分析、胸部x线片及实验室检查。主要标准:

①点状出血点,常见于头、颈及上胸部等皮肤和黏膜部位。②呼吸系统症状,表现为呼吸急促(>35次/min);胸部x射线表现:斑点状、片状阴影,肺纹理增粗模糊或暴风雪征。③非颅脑损伤所致的意识障碍。次要标准:①动脉血氧分压下降(38℃);④血沉(>70 mm/h);⑤血中有游离脂肪滴;⑥血小板减少;⑦血中脂肪酶增加;⑧眼底镜检查视网膜有栓子。在以上标准中,主要标准有2项或主要标准1项,次要或参考标准4项以上者可确定临床诊断。无主要标准,只有次要标准1项及参考标准4项者为隐性脂肪栓塞综合征。本组按照诊断标准,38例早期诊断,8例经过综合分析诊断。

3 护理原则

①加强高危患者护理:72h内严密观测生命体征,注意患者的情绪变化及精神状态,若出现发热、呼吸困难、意识改变,应考虑脂肪栓塞综合征,并与其他类似疾病鉴别,并向医生汇报病情。②症状观察:有无意识障碍,表现为表情淡漠、嗜睡、烦躁、谵语逐渐至昏迷;在无肺部疾病和损伤的情况下发生呼吸急促、困难、发绀等;咳粉红色泡沫痰。③体查:皮肤、粘膜出血点。④实验室检查:血氧分压(PaO2)降低,血氧饱和度降低,血红蛋白降低,血小板减少;心率>120/min,尿检脂肪滴阳性。⑤影像学检查:胸部x线检查双肺对称性“暴风雪样”阴影, CT出现脑水肿。

4 护理注意事项

4.1 心理护理:由于患者对本病多缺乏认识,突发外伤,肢体疼痛,活动障碍.开放性骨折出血多等,患者往往存在紧张和恐惧的心理.害怕有生命危险,针对以上问题.要因势利导以亲切、热情的态度安慰患者.讲解疾病的常识,使其了解和认识病情,护理操作时以娴熟的技术争取患者的信任,增加安全感.使其树立战胜疾病的信心。

4.2 观察呼吸变化:严密监测呼吸频率、深度、节律及血氧饱和度的变化。脂肪栓塞发生于肺部的占100%[3],均存在缺氧症状.且早期临床症状体征不典型,诊断有一定困难。因此,严重创伤骨折患者,经过初期处理后,无胸脑外伤的患者,如发现呼吸困难.频率>25次/分,有胸痛、胸闷、咳嗽、氧饱和度25次/分,口唇青紫,胸闷,护理人员立即给予氧气吸人6～8 L/min,观察氧饱度同时抬高患肢制动。床边备气管切开包,监测动脉血气分析,尽早纠正低血氧征。

4.3 观察心率变化:严重骨折患者如无其他感染迹象,突然出现心率加快,>120次/分,血压一般不下降。责任护士立即给予吸氧、报告医生积极抢救。

4.4注意神志意识的变化:创伤性休克被纠正且神志清醒后,再次出现颅脑创伤以外的脑症状如头痛,不安,失眠,兴奋,谵妄等,常表明脑栓塞的存在[3],所以要严密观察精神状态和情绪的变化,经常呼叫或提问患者,以判断意识状态。

4.5 观察皮下出血点:出血点是皮肤毛细血管被脂肪堵住,血小板减少,毛细血管脆性增加引起的点状出血[4]。多数在伤后24~72小时内.出现在肩、颈、前胸、腋下等皮肤疏松部位。本组有4例患者在发病24小时后一过性出现肩、颈及前胸、腋下出血点,呈针尖大小,圆形,色红,不融合成片。因此,对骨折病人入院数日内应勤于观察出血好发部位,及时发现,早期治疗,在护理时动作要轻柔.防止过分用力引起出血,嘱患者勿抓破皮肤.并告知患者随病情好转后,会逐渐消失。

4.6 注意体温的变化:创伤骨折后48小时内.超出创伤应激和创伤后感染范围的难以解释的突发性高热,体温>38℃,常提示有脂肪栓塞发生[3],一旦发热.必须采取保护脑组织,给予冰帽、冰袋物理降温,减少耗氧量,调节室内温度18～20℃。

4.7 骨折外固定护理:骨折固定不良,骨折端活动时易诱发本病,发病时,如随意搬动患者,也可致症状加重。故应妥善固定骨折部位,对于行骨牵引治疗的患者,应注意骨牵引的护理,观察患肢血液循环及肢体活动情况,注意牵引针孔处保持干燥、清洁。患肢膝外侧垫棉垫,防止牵引弓压迫腓总神经而出现足下垂。用夹板外固定的患者,应注意调整绷带的松紧度;石膏固定者,肿胀消退后,应及时更换石膏。

4.8 对于行气管插管的患者,应注意每6～8h清洁内套管1次,保持其通畅,及时更换气管周围敷料,用1～2层湿纱布覆盖气管导管口,每4～6 h雾化吸入1次。吸痰时要注意无菌操作,以避免肺部感染的发生。创伤后脂肪栓塞综合征死亡的主要原因是呼吸衰竭,因此患者入院后均进行高流量吸氧,同时通过血气分析来检测其呼吸功能,如果肺功能恶化可行高压氧治疗。本组有12例行高压氧治疗,疗效好。

4.9 纠正低氧血症:保证呼吸道通畅,及时清除呼吸道分泌物,刺激咳嗽,对无力咳嗽或昏迷的患者,用吸痰管插入喉部吸痰,痰液粘稠者使用雾化吸入。通过血氧饱和度和血气分析来监测其呼吸功能,必要时使用呼吸机辅助通气,保证氧供。

4.10 科学管理液体输入:由于肺、脑组织的栓塞,造成组织局限性或弥漫性水肿.若液体输入过快,可加重组织水肿,注意保持出入量的平衡,必要时行血流动力学以及肺水含量变化的监测,以指导治疗。

4.11 营养支持:鼻饲能预防应激性溃疡。同时由于发热等使能量消耗增加,机体处于负代谢状态,必要时给予静脉营养治疗。

5 讨论

创伤后,早期诊断及时发现脂肪栓塞综合征的早期症状是诊断与治疗的关键,典型脂肪栓塞综合征比较好诊断,但往往都是晚期,脑、肺栓塞已很严重,疗效欠佳,死亡率高。因此早期诊断十分重要。席亚文等[5]报告长骨干骨折早期不明原因的高热、进行性血红蛋白丢失和PaO2降低是脂肪栓塞综合征发生的先兆,无头、胸外伤者,突然出现非胸部创伤的呼吸系统症状,或是非颅脑损伤的神经系统症状,伴有皮肤散在点状出血,无出血倾向,贫血不能纠正,血小板减少,发热,脉搏快或血沉快时,应高度警惕脂肪栓塞综合征[6]。脂肪栓塞综合征发生时一旦病情有沿着Gurd标准发展趋势时,不必等待典型的胸片改变或血、尿脂肪滴阳性结果,应立即着手脂肪栓塞综合征的治疗。本组发现脂肪栓塞综合征最早期的症状是,骨折后1～2天患者出现意识改变,表现为情绪淡漠,伴有脉搏加快和血氧分压下降,这种早期的症状往往被忽视,继而出现皮肤出血点。PaO2测定是脂肪栓塞综合征早期诊断的重要指标[4],对高危患者早期就应监测动脉血氧饱和度及PaO2。当没有明显胸外伤的患者出现呼吸困难,没有明显脑外伤者出现意识改变,就应立即行动脉穿刺,测定动脉血氧分压,若PaO2

预防措施脂肪栓塞综合征防重于治,目前尚元一种药物可以直接溶解脂肪栓子[8],均以对症治疗为主,关键是早期诊断,对隐性脂肪栓塞综合征及确诊脂肪栓塞综合征患者早期治疗。脂肪栓塞综合征临床表现差异很大,可能与短时间内脂肪栓子的量及大小有关,量越多,栓子半径越大,则易出现暴发型脂肪栓塞综合征;栓子半径越小,则易出现一过性或症状较轻的亚临床型脂肪栓塞综合征。脂肪栓塞综合征的发生和骨折严重程度及是否合并休克有密切关系,有资料显示单纯股骨骨折约发生4%脂肪栓塞综合征,但如果此类患者同时合并休克,则脂肪栓塞综合征发生率高达10%。高危患者急救关键是:①积极抗休克,纠正低血容量,改善微循环。血容量降低被认为是脂肪栓塞发生的基础,严重创伤后及时补充血容量,必要时输注新鲜血液,防止和治疗休克,是预防脂肪栓塞综合征的最重要措施。②对患肢作妥善的临时固定是十分有效的局部防范措施。对骨折部位的检查、包扎,操作要轻柔,动作要准确,尽可能少搬动患者,以减少骨折端活动及组织再损伤,防止骨髓脂肪不断入血。③伤后及时吸氧治疗。④早期下肢长骨骨折内固定。骨折断端的血管破裂,局部出血,存在异常活动时,会促使脂肪进入血循环。等待生命体征稳定和骨折3～5d后,受创伤的微小血管已处封闭状态,脂肪滴不易人血,此时选择手术比较安全。手术操作应轻快,尽可能选择不扩髓方案来达到治疗目的。鉴于脂肪栓塞综合征潜伏期或高峰期行髓内扩髓插钉术有增加脂肪栓塞综合征发生的危险,非扩髓髓内钉内固定术和钢板内固定术就显得相对安全。当打入髓内针如遇阻力要尽可能排除,必要时可重新扩髓,绝不能强行打入,造成髓内压剧增,迫使脂肪微粒进入静脉,同时,在手术操作中要随时吸除术野渗血,尤其是在扩髓过程中,要经常冲洗,降低术野的脂滴浓度,减少脂滴进入静脉的几率。

总之,对骨折病人,尤其是股骨干骨折并发其他骨折者,应高度警惕脂肪栓塞综合征的发生[9],采取积极措施进行治疗,加强护理。对此类严重创伤病人,要密切注意症状与体征的变化治疗脂肪栓塞综合征的关键是维护心肺脑功能,早期诊断、早期治疗对患者的成功抢救及降低死亡率有重要意义。

参考文献

[1] 葛宝丰,胥少汀,许印坎.实用骨科学.北京:人民卫生出版社,2002.287

[2] Pdtier LF.A few remarks on fat embolish.J Trauma,1968;8(5):812-820

[3] 杜克,王守志.骨科护理学[M].第一版.北京:人民卫生出版社,2000.94

[4] 高玲.多发性骨折并发脂肪栓塞的预见性护理.安徽医药,2006.10(7):547

[5] 席亚文,廖瑛,宁建军.骨折后脂肪栓塞综合征早期诊治l3例报告.中国医学工程,2005,13(3):308-309

[6] 蒋玲玲.创伤性脂肪栓塞综合征护理进展.护理研究,2002,16(6):325

[7] 蔡贤华,陈庄洪,徐永年,等.骨折合并脂肪栓塞综合征早期诊断标准临床研究.中国中医骨伤科杂志,2004,12(3):11-13

[8] 王亦璁.骨与关节损伤[M].第3版.北京:人民卫生出版社,2001:367

[9] 王亦璁,孟继懋,郭子恒.骨与关节损伤.第2版.北京:人民卫生出版社,1999:248

作者单位:250101 山东省济南市第三人民医院