结直肠癌肝转移的诊治
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摘 要 结直肠癌是常见恶性肿瘤，其中肝转移是影响结直肠癌的生存率的重要因素。重视肝转移的早期诊断和适当的治疗，是社区医生必须掌握和了解的知识和技能。
关键词 结直肠癌 肿瘤肝转移 治疗方法
中图分类号：R735.3+7 文献标识码：C 文章编号：1006-1533（2012）20-0012-05
Diagnosis and treatment of colorectal cancer metastasis
LIN Qing-tian
（Surgical Department of No. Six People’s Hospital， Jiatong University， Shanghai 200233， China）
ABSTRACT Colorectal cancer is a common serious cancer whose liver metastases are the important factors that affect the survival rate of the colorectal cancer. Paying attention to its early diagnosis and giving appropriate treatment are the essential knowledge and technique for the community doctors.
KEY WORDS colorectal cancer； liver metastasis； treatment method
结直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，近30年来我国结直肠癌的发病率和病死率均呈上升趋势，其发生率已超过胃癌，病死率居癌症病死率的第5位。结直肠癌肝转移率比胃癌高，约为25.0%～50.0%，而胃癌的肝转移率仅为3.7%～10.0%。结直肠癌肝转移是影响结直肠癌患者生存率及死亡率的重要因素，有50.0%的患者最终死于肝转移。因此，重视肝转移的早期诊断和适当的治疗以提高疗效，至关重要。
中华医学会外科胃肠学组的指南指出[1]，结直肠癌肝转移有两种：①同时性肝转移，为结直肠癌确诊时即发现有肝转移或结直肠癌切除术后6个月内发生肝转移，提示在结直肠癌切除术时即有肝内微转移的存在；②异时性肝转移，为结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移。Faivre报告同时性肝转移为15.0%～25.0%，异时性肝转移为22.0%～50.0%。本人收集国内文献10篇[2-10]1 372例的资料显示，同时性肝转移为661例（48.1%），异时性肝转移为711例（50.0%）。我国同时性肝转移占48.0%～49.0%，异时性占50.0%左右，两者相似，表示国内患者就医确诊时多已是中、晚期。因此，建议加强健康体检，对怀疑的对象，应作肠镜检查以确保早期发现。
1 肝转移原发病灶的特点
原发病灶的部位[2，10-11] 一般以盲肠、升结肠多见，依次为乙状结肠和直肠，横结肠和降结肠较少。不同部位的结直肠癌转移到肝的部位也有一定的意义，右侧结肠癌转移到右肝或全肝多于左肝转移，左侧结肠癌转移到全肝多于左肝或右肝转移。这可能与右半结肠的血液主要流入右肝或全肝，而左侧结肠及直肠血液主要流入全肝有关。
原发病灶的病理 原发灶肿瘤大小和分化程度与转移差异无统计学意义，而浸润深度和淋巴结转移数与转移差异有统计学意义（P
肿瘤标志物[3，12] CEA是结直肠癌特异性最高的肿瘤标志物，其表达水平与结直肠癌病理分期呈正相关。CEA在有肝转移组中明显高于无肝转移组，病灶切除术后可明显降低或至正常。术前CEA明显升高，常提示肝内或肝外存在暂未发现的转移灶，其预后不佳。
2 结直肠癌肝转移的诊断
2.1 同时性肝转移的诊断
肠镜检查已确定结直肠癌者，入院后需做以下检查：血检CEA、CA19-9、AFP、CD44、CD54以及肝脏B超和上腹增强CT检查，对有怀疑者可加作MRI或PET-CT检查。由于存在假阴性以及穿刺针道肿瘤种植的危险（10.0%～19.0%），因此不主张进行肝脏针刺活检，最重要的是手术中仔细作肝脏探查。
2.2 异时性肝转移的诊断
重视结直肠癌切除术后患者的随访，术后6个月每月1次随访，可在每次化疗时进行；手术6个月后，每3个月1次随访；术后1-5年，每6个月1次随访。随访内容为体格检查、血常规、肝肾功能、胸片、肝脏B超检查、血检肿瘤标志物（CEA，CA19-9，AFP，CD44，CD54），怀疑者行上腹增强CT检查，必要时行PET-CT检查。
3 结直肠癌肝转移的治疗
关于如何处理结直肠癌肝转移的问题有许多争论，20世纪80年代确立了外科切除是结直肠癌肝转移的唯一治愈方法。进入21世纪，手术适应证进一步扩大，还通过新辅助化疗使肝转移切除率由15.0%提高到30.0%。
3.1 同时性肝转移的治疗
对于同时性可切除的肝转移灶，可分为Ⅰ期同期切除和Ⅱ期分期切除两种意见。前者适应症：①结直肠癌能根治性切除；②患者全身情况允许同步作肝转移灶切除；③肝脏切除量低于50.0%；④无肝外转移灶。后者的适应症：①患者全身情况不允许Ⅰ期同步手术；②结直肠癌复发的可切除肝转移患者；③急症作结直肠癌切除术者；④有肝门、肝十二指肠韧带旁淋巴结转移者。以上的意见亦有争论：①欧洲文献不主张Ⅰ期同步手术；②美国学者提出肝脏转移灶的切缘应>1 cm；③我国建议患者年龄应