两种不同方法治疗原发性翼状胬肉的前瞻性随机对照研究

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摘要：目的：前瞻性对照研究两组不同的手术方法治疗原发性翼状胬肉的术后复发率及患者满意度的调查。方法：采用前瞻性对照研究，随机将84例患者分成奇数组42例和偶数组42例，奇数组42例42眼患者行翼状胬肉切除联合上方角膜缘干细胞移植术，偶数组42例患者行翼状胬肉切除联合下方结膜瓣移植术。术后6个月分别观察两组患者术后胬肉的复发率。结果：奇数组42眼有3眼复发（ 7.1% ） ； 第二组偶数组42眼有4眼复发（9.4% ）。两组之间进行t检验，p>0.05无统计学意义。结论：两种手术方法对翼状胬肉术后的复发率及患者满意度影响无差异。

关键词：原发性翳状胬肉； 结膜瓣移植 ；复发率

除， 但翼状胬肉切除术后复发是该病手术治疗的一个常见问题，文献报道术后复发率高达30% ～ 70% [1]。本文通过前瞻性随机对照研究我院眼科门诊开展较多的翼状胬肉切除联合自体上方带角膜缘结膜瓣移植和下方结膜瓣移植两种手术方式， 对它们的术中术后情况进行总结，尤其比较它们对复发率的影响， 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 对象 选择2010年01月至2012年6月在我科门诊翼状胬肉患者84例84眼， 男36例， 女48例， 年龄33-79岁（平均59. 8岁）。术后随访6月。

1 .2方法 采用前瞻性随机对照研究的方法，经公式计算选择病例共84例，入组病例按1：1比率通过计算机随机数字器（http：//）随机分为两组，奇数组42例患者行翼状胬肉切除联合上方带角膜缘干细胞结膜瓣移植术，偶数组42例患者行翼状胬肉切除联合下方结膜瓣移植术。实施该手术的指征： 胬肉头端侵入角膜缘内大于3 mm 影响视力或美观， 且患者要求行手术治疗。所有患者术前常规行视力、裂隙灯、眼压等检查， 需根据前房深度排除潜在的闭角性青光眼被诱发的可能。对于眼表急性炎症和慢性泪囊炎患者待眼部病情稳定后手术。术前滴抗生素滴眼液3天，手术均在显微镜下进行。本研究得到患者的知情同意。

1.2.1手术方法：一、奇数组42例42眼患者行翼状胬肉切除联合上方带角膜缘干细胞结膜移植术：倍诺喜表麻3次后， 胬肉区头部和体部结膜下注射由2% 盐酸利多卡因5ml加1：10000盐酸肾上腺素5滴组成的混合剂1ml使之隆起。在手术显微镜下沿胬肉颈部剪开球结膜至胬肉上下界， 分离结膜下纤维增生病变组织至泪阜，止血钳在近内阜处钳夹后，用剪刀在钳夹处剪除增生的胬肉组织。用剪刀或者圆刀片在胬肉头部或颈部1～ 2mm 处角膜面， 深至前弹力层剖切或者撕除病变组织。局麻药作上方结膜下麻醉，形成泡状隆起， 从上方或颞上方取结膜瓣，用圆刀片或剪刀向角膜缘上皮基底膜内剔除约2mm，深度不宜过深超过前弹力层。取一带角膜缘干细胞组织在内的结膜组织植片，植片的大小由植床大小及形状决定， 将植片结膜面向上平铺于暴露的巩膜面， 植片角膜缘侧对植床角膜缘。用10-0尼龙线间断缝合固定于浅层巩膜上4-6针， 取材处伤口无需处理。 二、偶数组42例42眼患者行翼状胬肉切除联合下方结膜瓣移植术：翼状胬肉切除的方法同奇数组手术方法，不同之处在于取结膜瓣的方法：术眼颞下方4：00～6：00位球结膜下注入， 形成泡状隆起。取下方结膜瓣时，近角膜缘不用刀片或剪刀剔除至角膜缘内2mm，而是直接用剪刀从角膜缘根部剪下结膜瓣。取材处伤口无需处理。

1.2.2术后处理： 术后绷带包扎2日后打开绷带换药，每日一次连续三次， 在裂隙灯下观察角膜上皮愈合状况及结膜瓣植片情况。两组均为术后7日拆线， 典必殊眼药水点眼3次/日， 维持2周后逐渐减量至一个月停药。用药期间应注意眼压变化情况， 预防激素性青光眼，随访观察胬肉复况、移植片的存活情况。随访6mo～ 1a。

1.3 观察指标及统计学分析

本研究观察比较两组患者胬肉手术术后的复发率及外观满意度，包括植片的平伏度，术眼外观与正常眼差异程度，结膜充血，结膜疤痕等情况。患者分别于术后1周、1月、3月、6月门诊复查并记录情况，以后每3月门诊随访复查一次。

数据由SPSS 13.0软件包进行统计分析，计量资料进行两组独立样本间的t检验，计数资料进行四格表资料的χ2检验，以P

2结果

2.1 复发率的比较 两组患者在一周内均有轻度刺激症状。取上方角膜缘干细胞后的角膜缘伤口均在一月内正常愈合， 无角膜新生血管侵入及假性胬肉形成。一个月内所有植片存活、透明，发白不充血， 角膜上皮覆盖于创面， 荧光素染色不着色，未出现角膜溃疡或巩膜溶解等并发症。上下方取材处结膜伤口6d内被新生上皮覆盖， 无瘢痕形成。第一组奇数组42眼有3眼复发（ 7.1% ） ； 第二组偶数组42眼有4眼复发（9.4% ）。两组之间进行t检验，p

三 讨论

翼状胬肉是以结膜下纤维血管异常增生为特征的一类眼科常见的眼表疾病。手术创伤刺激， 术后炎症反应以及原有致病原因的存在， 均可导致纤维血管组织增生， 也翼状胬肉复发的主要原因[3]。角膜缘干细胞移植为胬肉切除区提供了新的干细胞组织， 为重建角膜缘Vogt 栅， 阻止结膜血管侵入角膜内起了很重要的作用[4]。角膜缘干细胞以角膜上下方为多[5]。

我们这项前瞻性研究比较了上方带角膜缘干细胞移植和下方不带角膜缘干细胞的结膜瓣移植术对复发率的影响，以及两种手术方式对外观的影响。胬肉的发生及复发与角膜干细胞缺乏有很大关系，研究表明，角膜缘上皮基底部含有大量的干细胞， 胬肉切除后使本来就缺乏干细胞或干细胞功能障碍的角膜缘形成更大范围的干细胞缺乏区， 这可能是胬肉单纯切除后高复发率的一个重要原因。从上述的理论看，上方带角膜缘干细胞的结膜瓣移植手术的复发率应该更低，但是我们通过对照研究发现结膜瓣是否带角膜缘干细胞对复发率影响不大，两组前瞻性研究比较并无统计学意义。所以从这点上来考虑，我们建议采用下方角膜缘组织， 避免了取上方角膜缘组织后所造成的损伤， 为将来白内障青光眼等重要内眼手术预留无损伤区。而且下方的结膜瓣如果要带角膜缘干细胞，从取材上来讲，下方的操作很不方便，不容易取到角膜缘的干细胞组织，但是如果单纯取下方不带角膜缘干细胞的结膜瓣，因为患者在手术床上躺着时，常常会有bell现象，眼睛容易向上看，所以，相对来说比上方的结膜瓣更容易取。本研究中，两者方法对复发率的影响没有差异，所以，从手术操作的方便程度，我们建议行下方结膜瓣的移植更加合理。

而且，对于角膜缘干细胞的移植，近年来比较热门，但是在临床上也有很大的争议，很多文献报道角膜缘干细胞移植术治疗胬肉能明显降低复发率。然而，从解剖上来看，角膜缘干细胞的直接特异性解剖标志尚未找到，因此手术中难以确认是否取到角膜缘干细胞组织[6]。所以，用我们的手术方法取上方或者下方结膜瓣时，可能都取到了角膜缘干细胞，或者也有可能都没有取到，这点在病理上都没有得到确认，但两组手术方法其复发率相当。

总的来说，本研究认为翳状胬肉手术可行结膜瓣移植来降低复发率，手术简单，术后复发率与角膜缘干细胞移植相当，是值得推荐的手术方式。

参考文献：

1. Jaros PA，DeLuise VP.Pingueculae and pterygia.Surv Ophthalmol 1988；33：41-9.

2 Cromi A， Ghezzi F， Gottardi A， Cherubino M， Uccella S， Valdatta L. Cosmetic outcomes of various skin closure methods following cesarean delivery： a randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2010 Jul；203（1）：36.e1-8. Epub 2010 Apr 24.

3雷春燕 自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉[ J] 美中国际眼科杂志， 2001， 12（ 2） ： 78

4欧良， 廖悦英， 夏云开， 等 自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉[ J] 眼外伤职业眼病杂志， 2004， 26（4） ： 269

5唐学玲 翼状胬肉术后射线治疗的疗效观察[ J] 中国实用眼科杂志， 2000， 18（ 7） ： 44

6欧良， 廖悦英， 夏云开， 等 自体角膜缘干细胞移植治疗翼状胬肉[ J] 眼外伤职业眼病杂志， 2004， 26（4） ： 269

1作者单位：吕艳丽，210028 ，江苏省中西医结合医院，江苏南京

2通讯作者：吕艳丽 江苏省中西医结合医院