颌面部骨折合并颅脑损伤的诊治
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[摘要]目的：探讨颌面部骨折合并颅脑损伤的早期诊断及有效治疗措施。方法：对1990年1月～2009年1月本院收治的89例颌面部骨折合并颅脑损伤患者临床资料进行回顾性分析。结果：经保持气道通畅，及时清创止血、抗休克，对颅脑损伤及颌骨骨折针对性治疗，84例治愈，5例死亡。结论：颌骨骨折合并颅脑损伤患者病情较复杂，在伤情允许时应及早完成相关检查并对伤情做出准确评估。颌骨骨折的治疗应尽早进行，最好与颅脑损伤手术同时进行，伤后2周内手术效果明显优于后期治疗。
[关键词]颌面部；骨折；颅脑损伤
[中图分类号]R683.5
[文献标识码]C
[文章编号]1674―4721(2009)09(a)―196―02
颌面部与颅脑毗邻，颌面部创伤中伴发颅脑损伤较常见，有报道面部骨折中颅骨骨折发生率为4.4％，而面中部骨折伴发颅内损伤发生率为38％，临床治疗时处理不当会给患者带来不必要的痛苦。自1990年1月～2009年1月我科共收治89例颌骨部骨折合并颅脑损伤患者，总结如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组男78例，占87.64％，女11例，占12，36％，年龄7～75岁，其中＜20岁18例，20～50岁42例，＞50岁29例，平均32.5岁。
1.2 致伤原因
交通事故伤51例，高处坠落伤11例，钝物击伤13例，重物砸伤7例，挤压伤4例，刀砍伤3例。
1.3 颌骨骨折伤情
上颌骨骨折13例，下颌骨骨折10例，上、下颌骨骨折8例，颧骨骨折15例，颧骨颧弓骨折16例，上颌骨骨折+颧骨颧弓骨折18例，上颌骨骨+鼻骨骨折5例，上颌骨骨折+颧骨颧弓骨折+鼻骨骨折+腭骨骨折4例。
1.4 颅脑损伤情况
脑震荡22例，颅骨骨折27例，脑挫裂伤41例，颅内血肿28例，颅底骨折32例，脑干伤12例，蛛网膜下腔出血13例，脑脊液耳(鼻)漏31例，脑疝9例。合并外伤性尿崩症3例，出血性休克27例，外伤性气颅19例。
1.5 治疗方法
应贯彻抢救生命为主的治疗原则，保持气道通畅，同时在不加重颅脑损伤的前提下清创缝合，填塞止血，快速补充血容量抗休克治疗。本组中24例输血。21例行气管切开术，对重症患者颌骨骨折用钢丝颌骨暂时栓扎，病情平稳时对11例鼻骨骨折采用鼻外闭合复位术，上、下颌骨及颧骨颧弓骨折采用复位内固定，4例腭骨骨折采用复位术。在不影响或不加重脑损伤的前提下与神经外科同台手术12例。对于颅脑损伤患者不宜先行骨折复位或单颌结扎，以免颅内高压造成恶心、呕吐，并因呕吐物造成窒息。
2 结果
本组89例患者，伤后第1周内手术39例，第2周内手术27例，伤后第3～4周手术18例，5例死亡，占5.6％。死亡原因为脑干伤2例，颅骨骨折合并颅内血肿导致脑疝2例，颌骨骨折合并蛛网膜下腔出血1例。出院时13例患者遗留脑神经损伤症状，占15.5％，5例患者咬颌关系欠佳，占5.96％，7例患者张口受限，占8.3％，无并发症者59例，占70.2％。
3 讨论
3.1 损伤后的诊断及处理
由于创伤导致意识障碍、颌骨骨折移位、口鼻出血、舌后坠、昏迷呕吐时口腔内分泌物及血凝块等均可严重影响患者呼吸。同时，创伤后低血压、低氧血症、贫血等均可加重脑功能的进一步损害，需紧急做气管插管或切开术，确保呼吸道通畅，并对颌面部出血进行有效处理及抗休克治疗，以免患者因呼吸困难或休克加重危及生命。目前主张长时间应用控制性过度通气，可防止缺氧、有利于治疗肺水肿，并可降低颅内压，在伤情允许时及早完成相关放射学检查后对颅脑及颌面部伤情做出准确评估。笔者发现：①密切观察患者意识变化是伤后神经功能状况的最可靠体征，比影像学检查更可靠，意识越低下的瞳孔散大越能提示存在着颅内压(ICP)增高及脑疝的发生。②颌骨骨折与颅脑损伤之间并不呈现相关性，且症状出现的时间与受伤时间及受力大小并不一致，本组1例下颌骨骨折，伤后第4天才出现脑疝症状和体征，经手术证实为左侧硬膜外血肿，但其颅骨完整。③应及时会诊分析病情，防止只注意表面伤情而忽略更为严重的隐匿性致命伤。本组2例颌骨骨折，入院时CT检查未见异常，分别在入院第8、11天出现出现头痛、颈项痛、低头时加重，发热并出现意识障碍，复查CT发现有蛛网膜下腔出血。
3.2 颌骨骨折的治疗
一般主张等待患者面部肿胀缓解或脑外伤病情稳定后再治疗颌骨骨折。但因脑外伤治疗时间往往较长，待处理颌骨骨折时断端常畸形愈合，二期手术治疗难度较大、手术效果欠佳。本组9例因重型颅脑损伤在伤后3～5周才行颌骨骨折手术。手术后面部外形及咬颌关系尽管有所恢复但仍不理想。笔者体会：对于有开放性颅脑损伤，ICP不稳定及CT发现有明显颅内出血，出现脑疝等危及患者生命时优先处理脑损伤，颌面外科只限于软组织清创缝合，暂时对显著或严重移位颌骨或牙槽骨进行临时固定，操作以不加重脑损伤为前提。急需颅脑手术患者可在清除颅内血肿，ICP稳定，生命征平稳的情况下同期施行颌骨骨折手术治疗。本组12例在不影响或不加重颅脑损伤的情况下与神经外科同台手术，伤后颌面外形及咬颌关系的恢复明显强于二期手术。笔者认为：颌骨骨折的治疗应尽可能及早手术。尤其是在伤后24～72h便于复位修复。只要患者病情许可最好同期手术。颌骨骨折的修复对头部损伤不会产生消极影响，而且有硬脑膜撕裂者，早期手术可降低脑脊液外露的发生率。笔者认为早期颌骨骨折手术适应证为：GCS评分＞8，颅内压＜15mmHg，颅内无出血，大脑中线无移位，无明显脑脊液外漏，无病理神经性反射。首次治疗关系到患者能否及早恢复颌面外形及咬颌关系。手术力求操作简便、准确、有效，术中应加强ICP的监测。一旦ICP＞25mmHg就应推迟手术。对于GCS评分＜8，颅内出血及脑疝未能恢复，生命征不稳定者，颌骨骨折的治疗应适当延期，最好在2周左右完成，本组27例系第2周内二期手术，骨折对位固定效果良好，而18例是在伤后第3～4周手术，骨折断端有的畸形愈合或骨痂形成，手术后面部外形及咬颌关系恢复均明显不及早期手术。因此，颌骨骨折的治疗应尽可能及早进行，最好与颅脑损伤手术同时进行若患者病情不许可，最好在伤后2周以内进行。