DSA在不明原因消化道出血中的诊疗价值

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【摘要】 目的 评价dsa在不明原因消化道出血(OGIB)中的诊断与治疗价值。方法 对我院14例胃、肠镜未发现出血病因的消化道出血患者行DSA检查,必要时行栓塞治疗。结果 根据DSA检查结果及进一步的手术治疗明确出血病因和部位,14例中溃疡出血1例,肿瘤性出血5例,血管性出血6例,术后出血1例,空肠憩室并出血1例;3例出血部位在十二指肠,5例出血部位在空肠,6例出血部位在回肠,可靠诊断阳性率达85.71%(12/14)。其中5例通过血管栓塞治疗成功止血,成功率71.43%(5/7),其余均行手术治疗。结论DSA对于OGIB具有重要的诊断及治疗价值。

【关键词】不明原因的消化道出血(OGIB);数字减影血管造影技术(DSA)

Diagnostic and Therapeutic value of DSA on Obscure Gastrointestinal Bleeding

【Abstract】 Objective to evaluate the diagnostic and therapeutic value of Digital Subtract Angiography(DSA) on Obscure Gastrointestinal Bleeding(OGIB). Methods 14 cases of gastrointestinal hemorrhage with unknown cause were checked by endoscopy underwent DSA in our hospital. Results According to the test results of DSA and further surgical treatment we found out the real bleeding cause and location of 14 cases, including 1 case of ulcer, 5 cases of tumor, 6 cases of vascular lesion,1 case of postoperative hemorrhage, 1 case of hemorrhage of jejunal diverticulum; 3 cases of duodenorrhagia, 5 cases of jejunorrhagia, 6 cases of ilenorrhagia. Reliable positive rate of diagnosis was 85.71%(12/14). 5 cases were cured by vascular embolization, the success rate was 71.43%(5/7), and the others were all treated through operation. Conclusion DSA plays an important role in the diagnosis and treatment of OGIB.

【Key words】 Obscure Gastrointestinal Bleeding (OGIB); Digital Subtract Angiography(DSA)

不明原因消化道出血(Obscure Gastrointestinal Bleeding,OGIB)是指通过消化内镜(包括胃镜、结肠镜)和常规小肠造影等检查提示阴性,但仍存在不明来源的持续或反复发作的消化道出血[1],临床较为常见,由于其病因复杂,常反复发作,在诊断和治疗上较为困难,而数字减影血管造影技术(Digital Subtraction Angiography,DSA)的开展,大大丰富了OGIB的诊疗手段。本文通过收集我院2005~2010年14例DSA诊疗成功的不明原因消化道出血病例,分析其临床运用特点。现报告如下。

1 材料与方法

1.1 一般资料 14例患者,男10例、女4例,年龄在28~77岁之间,表现为黑便、呕血、血便并贫血的症状、体征,胃、肠镜及常规检查未发现明确的出血部位及出血原因,入院后予抑酸、止血、补液及对症等处理后仍有活动性出血表现。

1.2 检查方法 全部病例均选择右股动脉穿刺入路。局部麻醉后,采用Seldinger技术穿刺股动脉,置入动脉鞘。经动脉鞘插入4-5F COBAR或RH导管,依次行选择性腹腔干、肠系膜下动脉、肠系膜上动脉等血管造影检查,动态记录造影过程再进行减影处理。必要时对临床上考虑的可能出血部位及造影过程中可疑之处进行超选择性局部放大重复造影,进一步明确诊断。使用机型为ADVANX-LCV。记录时程从注射开始至静脉期显影,造影剂注入速度4~6 ml/s,造影剂总量为16~30 ml/次。

1.3 栓塞方法 造影后对其中7例进行了栓塞治疗。栓塞指征为经造影诊断明确,出血血管显示清晰,导管可超选择插入靶血管。血管畸形、溃疡多采用栓塞治疗,超选择插管成功后用明胶海绵或不锈钢弹簧圈进行栓塞。

1.4 栓塞成功标准 栓塞后即刻复查出血动脉闭塞,无对比剂外溢;临床上活动性出血停止,生命体征稳定,血红蛋白上升。随访:栓塞治疗术后严密观察患者生命体征均平稳,消化道出血情况无再发,无腹痛或腹部体征等其他并发症。

2 结果

2.1 DSA征象 ①直接征象:造影剂外溢8例,表现为逐渐增大的小片状造影剂聚集;②间接征象:血管扭曲、紊乱、粗细不均,分支末端有异常血管团,肠壁呈点片状浓聚7例,实质期见到结节样肿瘤染色4例;③直接征象与间接征象并存:6例;④可疑阳性征象:2例,其中1例表现为局部血管可疑狭窄、管壁不规则(术后证实为憩室出血),1例表现为可疑少量造影剂缓慢外溢(术后证实为旷置十二指肠残端出血)。

2.2 出血部位 十二指肠3例(溃疡1例,血管畸形1例,术后旷置残端出血1例),空肠5例(间质瘤2例,血管畸形2例,憩室1例),回肠6例(血管畸形3例,腺癌2例,间质瘤1例)。14例病变其中5例经栓塞治疗成功,其余经手术及病理证实。

2.3 栓塞及手术治疗结果 其中7例(十二指肠降部溃疡1例,十二指肠水平段血管畸形1例,空肠血管畸形2例,回肠血管畸形3例)行栓塞治疗,5例止血成功(成功率71.43%),1例空肠血管畸形及1例回肠血管畸形经栓塞治疗后出血停止,3、5天后再次出现活动性出血转为手术治疗,术后证实为空肠血管瘤及回肠血管畸形。其余7例均行手术治疗,手术后病理证实:术后旷置十二指肠残端出血1例,胃肠道间质瘤3例,空肠憩室出血1例,回肠腺癌2例。

3 讨论

消化道出血是临床常见病之一,大部分患者通过胃、肠镜检查能明确病因,但仍有5%的患者病因不明,并且反复出血,尤其由小肠疾病引起的消化道出血,常规检查方法常不易发现病变,如何尽快确定出血部位和出血病因成为诊疗的关键。血管造影(DSA)检查范围覆盖全腹,检出率高,对于一些特殊原因和部位的消化道出血,尤其是动脉性消化道出血,血管造影和介入治疗是重要的诊断和治疗方法,能够很好的发现OGIB的病因,有报道称其阳性检出率可达89%[2]。本组14例亦是通过DSA检查找到出血病因,除去2例可疑阳性,诊断率达85.71%(12/14)。

一般认为,只有出血速度达0.5 ml/min以上,DSA即可显示造影剂溢出、外渗到胃肠腔内,此为出血的直接征象,是DSA诊断消化道出血最可靠的征象。当出血速度低于0.5 ml/min或出血间歇期时DSA阳性检查率明显下降。可表现为一些间接征象:如肿瘤的DSA征象表现为供血动脉增粗、不规则的团块肿瘤血管、肿瘤染色及引流静脉早期显示;血管畸形表现为异常增多的细小血管,呈丛状或聚集成堆或伴供应血管增粗,肠壁染色增浓,可见点状或斑片状造影剂浓集区或造影剂外溢入肠管,回流静脉早期显示呈“双轨”征象,或伴肠壁静脉轻度扭曲、扩张等。卢武胜[3]等应用选择性动脉造影对123例消化道出血患者进行诊断,出血活动期阳性检出率(90.8%)明显高于出血间歇期(47.2%),说明在不明原因消化道出血急性期,应及早行DSA检查,以提高阳性检查率,但并非出血间歇期行DSA检查就没有意义,本组有6例于出血间歇期进行DSA检查通过间接征象,如血管末梢异常血管团、肿瘤染色等发现病变。说明在消化道出血活动期及间歇期,DSA检查都具有很好的诊断价值。朱结辉[4]等报道的在OGIB的DSA检查阳性结果中,主要以肿瘤性出血(42.86%)和血管畸形(28.57%)为主,本组14例患者中肿瘤性出血占35.15%、血管畸形占42.86%。说明DSA更有助于胃肠道肿瘤性出血及血管性出血病变的检查。

临床上,对于OGIB患者,内科保守治疗在一定程度上能缓解病情,减少出血,但常不能有效止血、根除病因,甚至有部分患者因为出血不止,导致病情危重,危及生命。因此,及早进行DSA检查,明确出血病因,便于进一步行介入治疗或手术治疗以达到彻底治愈的可能。本组中有7例DSA检查阳性者,通过弹簧钢圈、明胶海绵栓塞后,5例未发生脏器的缺血、坏死,随访后无再出血,2例止血失败,复发出血,成功率达71.43%(5/7)。Charbonnet[5]等报道采用选择性动脉栓塞术治疗15例血管性消化道出血患者,有效率达到73%(11/15)。选择较大颗粒的明胶海绵或弹簧圈栓塞机理是降低主要出血动脉的压力,血流减慢,促进血栓形成,而保留侧支供血,这说明DSA栓塞治疗对于急性上消化道血管性出血是安全且有效的措施。同理,对于侧枝循环较差的部位栓塞治疗的选择应谨慎,如下消化道一些部位,栓塞不当易引起肠管的坏死。而对于DSA检查怀疑肿瘤性出血,首先仍是选择手术治疗,当然DSA介入治疗也可暂时减少出血,为手术赢得时间,但其更重要的诊断意义在于定位诊断,减少了手术盲从性,明确了进一步治疗方案。本组5例肿瘤性出血病例,DSA检查结果与术中所见出血部位一致,定位符合率100%。因此,对于OGIB患者,DSA定位诊断准确率更高,其定位诊断远比定性诊断重要,因为正确的定位诊断对外科手术更具指导意义。

综上所述,对急性OGIB患者,应及早选择DSA检查。大多数患者经过DSA造影都能明确诊断,部分血管性出血患者尚可及时介入治疗或为进一步外科手术治疗争取时机。

参 考 文 献

[1] Raju GS, Gerson L, Das A, et al. American Gastroenterological Association (AGA) Institute medical position statement on obscure gastrointestinal bleeding. Gastroenterology, 2007,133:1694-1696.

[2] 李玉伟,张富强,李云辉,等. 不明原因消化道出血的DSA诊断与介入治疗. 现代诊断与治疗, 2009,20:13-15.

[3] 卢武胜,费泽军,刘文秀,等. 消化道出血血管造影及介入治疗价值. 介入放射学杂志, 2001,10:138-140.

[4] 朱结辉,游箭,牟伟,等. 选择性动脉造影对不明原因消化道出血的诊断价值. 中国医学影像技术, 2003,19:298-300.

[5] Charbonnet P, Toman J, Buhler L, et al. Treatment of gastrointestinal hemorrhage. Abdom Imaging, 2005,30:719-726.