微刺激等全胚冷冻胚胎移植结局分析
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【摘要】 目的：比较全胚冷冻后首次冻融胚胎移植中三组不同原因行全胚冷冻患者的临床结局，探讨微刺激促排卵方案对卵巢低反应患者的有效性。方法：回顾性分析2011年10月至2012年3月行全胚冷冻并行冻融移植的患者87例，根据患者行全胚冷冻的指针不同分为微刺激方案组、E2升高组和孕酮（P）升高及其他原因组。比较三组患者年龄、不孕年限、助孕周期、注射Gn天数、使用FSH、HMG用量、获卵数、获得优质胚胎数及妊娠率等是否存在差异。结果：微刺激组患者年龄较其他两组大，差异有统计学意义（P0.05）；微刺激组注射Gn天数少，差异有统计学意义（P
【关键词】 微刺激方案； 卵巢低反应； 胚胎冻融； 胚胎移植
卵巢低反应的发生率据报道在体外受精（IVF）周期中约占9%～24%[1，2]。目前，微刺激方案常用于卵巢低反应患者。1983年澳大利亚[3]取得世界首例人类冻融胚胎移植（FET）临床妊娠成功以来，冷冻技术逐渐提高， FET备受关注。体外受精-胚胎移植（IVF-ET）过程中由于HCG日雌二醇（E2）升高出现卵巢过度刺激综合征（OHSS）风险，内膜情况欠佳、内分泌环境不适合胚胎种植或个人原因等情况，需要先行胚胎全部冷冻保存[4，5]。本文回顾性分析我中心2011年10月至2012年2月87例患者全胚冷冻后行冻融胚胎移植后的临床结局。
1资料和方法
1.1研究对象
选择2011年10月至2012年3月就诊于珠海市妇幼保健院生殖中心接受体外受精（IVF）或卵泡浆内单注射（ICSI）治疗后行全胚冷冻，随后行冻融胚胎移植的患者共87例。不孕原因包括盆腔及输卵管因素、子宫内膜异位症、女方复合因素、男方因素、男女双方复合因素和不明原因不孕。根据患者行全胚冷冻的指针不同分为微刺激方案组、E2升高组（E2≥10000pg/ml）和孕酮（P）升高（P>1.8 ng/ml）及其他原因组（发热和阴道炎）。全胚冷冻的指针包括HCG日雌二醇升高≥10000，使用克罗米芬至子宫内膜容受性下降和HCG日孕酮升高至内膜发育不同步，发热和阴道炎等因素。
1.2超促排卵方案
（1）长方案：黄体中期注射促性腺激素释放激素激动剂（长效GnRH-a1.25-1.875mg，短效 GnRH-a0.1mg），14d至18d后开始肌肉注射促性腺激素（Gn）：重组促卵泡素（r-FSH，果纳芬，75IU/支，瑞士雪兰诺公司）或尿促卵泡素（丽申宝，75IU/支，中国丽珠医药公司）或（和）尿促性腺激素（HMG 75IU/支，中国丽珠医药公司）150～300IU/d。阴道B超监测卵泡发育情况，当主导卵泡直径≥18mm时注射艾泽250ug（瑞士雪兰诺公司）或HCG1万IU（中国丽珠医药公司），36～38h后经阴道取卵。（2）拮抗剂方案：月经第3d开始注射r-FSH或丽申宝或（和）HMG150～300IU/d。阴道B超监测卵泡发育情况，当主导卵泡直径≥16mm时注射拮抗剂思哲凯（注射用醋酸西曲瑞克，250ug/支，瑞士雪兰诺公司），其他同长方案。（3）微刺激方案：月经第2d开始口服克罗米芬（clomiphene citrate，CC），至月经第5d开始注射HMG150 IU/d，当主导卵泡直径≥16mm时注射拮抗剂思哲凯，其他同长方案。
1.3胚胎冻融方法及胚胎评分
（1）胚胎冷冻：全部胚胎进行玻璃化快速冷冻[6]。（2）胚胎复苏：于FET日复苏胚胎，胚胎复苏后培养36小时后进行移植。（3）胚胎评分标准：①A级胚胎：细胞大小均匀，形状规则，透明带完整。胞质均匀清晰，没有颗粒现象，碎片0%～5%之间。②B级胚胎：细胞大小略不均匀，形状略不规则，胞质可有颗粒现象，碎片在6%～20%之间。③C级胚胎：细胞大小明显不均匀，可有明显的形状不规则，胞质可有颗粒现象，碎片在21%～50%之间。④D级胚胎：细胞大小严重不均匀，胞质有严重颗粒现象，细胞碎片超过50%。
1.4冻融胚胎移植周期子宫内膜准备
月经规律正常患者于月经第8d开始阴道B超监测排卵，优势卵泡破裂后第3d为FET日进行冻融胚胎移植。排卵障碍和月经不规律患者采用激素替代治疗（HRT），内膜厚度≥8mm时加用黄体酮，3d后行胚胎移植。
1.5妊娠判断
胚胎移植后14d抽血查人绒毛膜促性腺激素（hCG），阳性者胚胎移植30d后行B超检查，B超见妊娠囊及原始心管博动判断为临床妊娠。
1.6统计学处理
采用SPSS 13.0软件进行统计分析，结果以均数±标准差（±s）或率（%）表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验， P
2结果
2.1微刺激组、E2升高组和P升高及其他原因组患者的一般资料见表1。从表1可以看出微刺激组患者年龄较其他两组大，差异有统计学意义（P0.05）。微刺激组与其他两组相比注射GN天数少，差异有统计学意义（P
2.2微刺激组、E2升高组和P升高及其他原因组患者获卵数、胚胎情况及妊娠率见表2。从表2可以看出微刺激组患者获卵数较其他两组少，差异有统计学意义（P0.05），微刺激组冷冻胚胎较其他两组少，差异有统计学意义（P
3讨论
随着辅助生殖技术的成熟发展，超排卵方案的多样化趋势日益明显[7]。如何针对患者情况选择最佳的治疗方案以获取优质的卵子和胚胎，避免发生并发症，选择对患者最优化及最经济的治疗方案，是每一位辅助生殖临床医生面对的关键问题[8]。目前，国内外辅助生殖技术的应用中，长方案是最常用的超排卵方案[9]。但长方案在超排卵过程中有可能出现OHSS，本研究中E2组进行全胚胎冷冻的目的即是有效的防止OHSS的发生。且随着IVF周期的累积，成功率越来越低，多次促排卵周期后，患者的生理、心理及经济负担加重[10]。
卵巢低反应是助孕技术中的一个难点问题，在临床实践中我们发现，长方案可能会造成卵巢低反应患者的过度抑制，进而产生Gn时间长、用量大而获卵少的情况，致使优质胚胎数量取消率高。现有研究指出[11]，可以使用窦卵泡数（AFC）与年龄结合在一起来评估卵巢储备和反应性的方案，我们认为此方案相比于单纯使用AFC有更好的预测价值。首先ACF可以反映卵子数量，同时年龄还可以反映出卵子的质量，从数量和质量两个角度来评价和预测卵巢储备和反应性，避免了过分强调数量和忽视质量造成的优质卵子不足情况发生，配合对基础FSH值的测定，可以全面的评估出卵巢的储备功能，且还有一定的指导用药作用。临床实践中并无特殊指标可以在COH前确切区分每位患者对COH的反应[12]。我中心根据患者年龄、基础AFC数、基础FSH值及结合既往超排卵情况制定促排卵方案。其中微刺激方案针对年龄较大，基础FSH值较高，基础AFC较少，既往常规促排卵后不能较多卵子及优质胚胎的患者设计。虽然本研究微刺激组患者与其他两组同期行全胚胎冷冻的患者相比首次冻融移植的妊娠率低（P
随着IVF技术的深入发展，胚胎冷冻和冻融技术得到很大的发展，玻璃化冷冻技术已在生殖领域有了较为广泛的应用。对于使用微刺激方案者子宫内膜容受性差，致使内膜和胚胎生长发育不同步的现象也得到了解决。胡越等[13]的研究显示，在微刺激患者中，新鲜胚胎周期临床妊娠率低于冷冻胚胎周期。微刺激促排卵方案用药少，能明显降低促性腺激素Gn用量，缩短治疗时间，对患者的损伤轻微，花费小，疗程短，周期可重复性较高，患者的依从性也较高。本研究中微刺激与同期其他两组同期行全胚胎冷冻的患者相比COH的Gn天数少（P
目前，对卵巢低反应患者，尚没有统一的COH方案可以有效提高卵巢低反应性患者的妊娠率，这也是近些年来生殖医学领域研究的热点之一[16]。在本研究中，微刺激组患者与同期因E2升高及P升高及其他原因行全胚胎冷冻后首次冻融胚胎移植的患者相比妊娠率低（P
参考文献
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[收稿日期：2013-05-28]