尼莫地平注射液防治蛛网膜下腔出血后脑血管痉挛的护理
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蛛网膜下隙出血(subarachnoid hemorrhage,SAH)后血液释放的血管活性物质,可引起脑血管痉挛，是蛛网膜下腔出血最常见的迟发性病变。可造成病人意识障碍加重和缺血性神经功能缺失，严重者出现脑梗死影响预后[1]。尼莫地平是一种高选择性作用于脑组织的钙离子拮抗剂,既能直接扩张脑血管、增加脑血流量,又可作用于神经元细胞,增强其抗缺血、低氧的能力,加速正常生理活动的恢复,并且有保护和促进记忆的作用[2],因此,能有效地预防和治疗由于血管痉挛所致的缺血性神经损害。我科自2008年起用尼莫通注射液防治脑血管痉挛，取得较满意效果，现将使用的经验及护理体会介绍如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。我科从2008年8月~2011年5月共收治蛛网膜下腔出血病人77例，其中外伤性蛛网膜下腔出血23例，自发性蛛网膜下腔出血54例，男30例，女47例。入院时头颅CT检查均诊断为蛛网膜下腔出血，发病后3d内开始用药，并在血管痉挛最大危险期连续给药，持续到出血后10~14d，用药前后用经颅多普勒超声（TCD）监测脑血流情况。
1.2 药品。德国拜耳药业公司生产的尼莫通注射液（10mg、50ml），辅料为乙醇、聚乙二醇400、枸缘酸钠、注射用水。
1.3 材料。注射用微量泵。
1.4 给药方法。体重低于70公斤或血压不稳定的患者，治疗开始2小时可按每小时0.5mg（2.5ml）给药，如血压无明显下降，2h后逐渐增加至4~5ml/h，用微量注射泵持续静脉注射，注射器和延长管注意避光，其间TCD监测脑血流，根据监测结果随时调整用量，用药5~14d后改用尼莫通片口服，若在用药过程中出现严重反应(低血压、心动过缓)应停止用药。
1.5 结果。治疗期间及时发现脑血管痉挛并通过调整用量使症状缓解，同时病人应绝对卧床休息，镇静、镇痛、降低颅内压、营养神经、保持大便通畅等治疗，取得较满意效果。
2 护理
2.1 给药前护理。
2.1.1 用药前宣教。静脉滴注尼莫地平速度慢、持续时间较长，甚至需要24小时持续输注，患者长时间卧床易产生焦虑、紧张、烦躁等心理变化，因此,治疗前向家属和患者进行卫生宣教，以保证治疗的顺利进行。
2.1.2 用药前准备。对患者全身评估,严重肝功能不全患者由于首过效应降低和代谢清除率下降,导致尼莫地平的生物利用度升高，疗效和副作用增加,因此应了解肝肾功能、水电解质平衡情况尤。常规检查心电图,监测血压、呼吸、颅内压和尿量。
2.2 给药护理。
2.2.1 尼莫地平对血管壁刺激较大,宜选择粗大静脉输注,可采用PICC、深静脉置管输液;应用微量泵严格控制尼莫地平输注时间和速度,以0.8～1.6mg/h为宜。本组30例予中心静脉置管,47例选用较粗的外周静脉建立静脉通道。
2.2.2 严格控制注射速度。最初2h以2.5ml/h速度注射，血压无明显下降，可加至4~5ml/h或根据血压的变化随时调整注射速度，以防因注射速度过快而引起低血压、头痛、面色潮红、心动过缓或心动过速等。
2.2.3 注意保护静脉。因尼莫通以酒精作为溶媒，故而对血管壁刺激较大，周围小静脉注射易引起局部疼痛及静脉炎。本组77例采用微泵连续注射，并经过三通阀与其他液体一起输入，以减轻对血管壁的刺激，留针部位要注意消毒，用透明胶贴固定，隔日更换以防感染，一般可留针2周，注射部位发生肿胀，应立刻停止注射，更换部位重新注入。
2.2.4 严密观察生命体征的变化。尼莫通虽能选择性地扩张脑血管，但对外周血管也有一定的作用，故监测血压、脉搏尤为重要，用药的最初2h内，测血压、脉搏1次/30min，以后改为每2~4h测量1次，根据血压调整尼莫地平输注速度，如血压明显下降，应调整用量或及时停药。
2.2.5 意识状态及瞳孔变化的观察。脑水肿和颅内压明显升高使用尼莫地平时尤应慎重，因此用药前和用药过程中，要密切观察意识和瞳孔的变化，根据病情要求每1/2~4h测量1次。
2.2.6 定期进行各项检查。因尼莫地平注射液可引起肝肾损害和心律失常，应定期检查肝肾功能及心电图，及时了解是否引起重要器官损害。本组病例无肝肾损害及心律失常出现。
2.2.7 用药前、用药期间行TCD检查监测脑血流情况，根据检查结果调整用量并决定停药时间，本组病例中20例出现血管痉挛，经调整药物用量后指标改善、症状缓解，结果证实尼莫地平注射液能有效防止脑血管痉挛，避免继发性脑损伤。
3 讨论
随着人民生活水平的提高，脑血管发病率逐年上升，其致残及致死率均很高，尼莫地平注射液可减少脑血管病尤其是蛛网膜下腔出血病人迟发性脑缺血发生，在经颅多普勒超声的监测下能准确评估脑血流状态，同时应用正确的护理方法，能明显改善患者预后，提高了病人生存质量，值得临床进一步推广。
参考文献
[1] 程保合,邢昂,主编.《现代神经内科急症学》[M].北京:中国科学技术出版社,19951132
[2] 唐细兰,肖观莲,宋湘芝.新药手册[M].广州:羊城晚报出版社,2003.234-235
[3] 张运香.《尼莫地平治疗自发性蛛网膜下腔出血的观察及护理》[J].齐鲁护理杂志,2005,11(2):114~115