叶一萍治疗疑难杂证验案四则

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关键词 大气下陷证 口腔扁平苔藓 系统性硬化病 顽固性湿疹 医案 叶一萍

吾师叶一萍系浙江省名中医,学验俱丰,对疑难杂证的诊治有着丰富的经验。现整理其治疗之医案四则,介绍如下。

1 大气下陷证

张某某,男,84岁。2009年4月7日初诊。患者素有慢性支气管炎、糖尿病、高血压病、冠心病、心功能不全、房颤、多发性腔隙性脑梗死、前列腺增生等。今因慢性支气管炎急性发作、呼吸衰竭而入院。病情重笃,不省人事,经西医抢救数日,稍有转机,延吾师会诊。诊见患者神识,目合口张,鼻鼾息微,气短不足以息,胸腹四肢浮肿,脉细弱。证属五脏真阳散脱,阴阳离决。治当益气回阳固脱、健脾温阳利水,方拟参附汤合真武汤、实脾散加减:党参、黄芪、炒白术各100g,附子(先煎)、白芍、甘松各10g,茯苓、大腹皮、桑白皮、葶苈子、桑寄生、路路通各15g,车前子30g。3剂后神识稍转清,叫之易醒,水肿减轻,效不更方,原方再服5剂后,神识清楚,目视有神,气息转佳,水肿已消退,但不能言语。上方加当归10g,细辛2g,党参、白术、黄芪均减至80g,续服5剂后,病情基本稳定,继续观察治疗。6月6日患者疾病又发作,精神萎靡,气息微弱,少腹胀大如鼓,按之硬满,病情危笃,又请吾师会诊,以苏梗、砂仁各10g,沉香3g,泡茶分服,服后少腹鼓凸如孕5～6月状,按之虽硬满,但神识模糊,喘息微弱,脉细弱,此为大气下陷之虚胀矣。急用生黄芪、炒白术、党参各90g,大腹皮、升麻、柴胡、知母、当归、甘松、六神曲各10g,沉香(后下)3g,补骨脂、山萸肉各30g,桑寄生15g。1剂后,少腹之鼓凸胀急立时消散,气息转佳;3剂后,神识清楚,病情稳定。效不更方,再进3剂。6月10日始有腹泻,日解十余次,但无不适感。拟方:生黄芪、炒白术、党参各60g,大腹皮、升麻、木香各6g,补骨脂、山萸肉各30g,知母、当归、甘松各10g,葛根、桑寄生各15g,六神曲8g。3剂后仍泻下不止,完谷不化,精神萎靡,此是大气下陷之滑脱证,治拟温阳补肾、涩肠固脱。上方去葛根、知母、当归、大腹皮,加红参(另炖)、附子(先煎)各15g,肉桂末(冲)3g,山药30g,肉豆蔻6g,诃子12g。3剂后腹泻减轻,日2～3次,再进3剂,腹泻消失,新病已解。但原有之慢性支气管炎、冠心病等仍继续治疗,另再作论。

按:此例患者年逾八旬,病由沉疴积久,损及脾胃之阳,气机升降失常,日久中气下陷于至阴之地而不能上达,肾中真气不固而致上越下脱,故以大剂量补气健脾之品,升举大气,佐以敛固肾气以防提脱。此亦即中医基本治则中的反治法,用于因虚而致闭塞不通的真虚假实证的治疗,即“塞因塞用”之具体体现。但患者在腹胀急解除之后又出现泻下,日解10余次,完谷不化,精神萎靡,此是肾阳衰惫,无以温煦脾阳,肾气不固之滑脱证。因脾与肾是后天与先天相互资助、相互促进的关系,故《医门棒喝》曰:“脾胃之能生化者,实由肾中元阳之鼓舞,而元阳以固密为贵,其所以能固密者,又赖脾胃生化以涵育耳。”充分说明了先天温养后天,后天补养先天的辩证关系。今肾阳衰竭不能鼓舞脾阳,出现泻下无度的大气下陷之滑脱证。故以附、桂鼓舞脾肾阳气,以助参、芪、术升陷下之大气,以防再脱,佐以肉豆蔻、补骨脂、诃子涩肠止泻,从而达到了预期的目的。

2 口腔扁平苔藓

周某,女,39岁。2009年4月8日初诊。患者2年前出现口腔粘膜粗糙,伴烧灼感,口干,有虫爬之痒感,伴牙龈肿痛、萎缩、充血,水泡破裂糜烂。某医院诊断为口腔扁平苔藓,经多方医治不效而求治于吾师。诊见口唇、两颊、牙龈多处粘膜见红斑、充血,珠光白色小丘疹如针头大小,交织成网状。舌绛红、苔黄腻,脉细涩。证属阴虚血燥化风,瘀热湿毒蕴结,火毒上攻。治当滋阴润燥、清热泻火、凉血散血。大补阴丸合清胃散加减:龟版、熟地、生地、金荞麦、牛膝各15g,知母、淡竹叶、大青叶、丹参、黄芩、炒黄柏各10g,石膏、紫草各30g,黄连5g,升麻6g,水牛角20g,北沙参、麦冬各12g。上方为基本方加减治疗2个月余,口腔扁平苔藓消失。

按:口腔扁平苔藓系是一种非感染性慢性炎症性粘膜疾病,常可使口腔粘膜出现充血、水泡、糜烂,病情反复,难以治愈。现代中医学认为其多系内伤七情、外感风热,湿热壅滞蕴结化火,或阴虚火旺,热毒燔灼,上攻于口所致。用大补阴丸培本清源,石膏、黄连、黄芩直折胃腑之火,升麻既善于清泄阳明热毒,又能升散胃中积热,生地、紫草、水牛角、大青叶、丹参凉血解毒,金荞麦助黄连、黄芩清热解毒,因积热化火,损失阴血,用北沙参、麦冬养阴生津,牛膝、淡竹叶引血、引热下行,从小便而解。诸药同用,顽疾得治。

3 系统性硬化病

梅某某,女,41岁。2008年3月13日初诊。患者平素腰酸怕冷,月经不调。2004年冬无明显原因出现双手关节肿胀,晨僵,活动后好转,未加以重视,逐渐双手皮肤增厚硬化,遇冷后变白、变紫,呈雷诺现象。某医院诊断为系统性硬化病。曾服青霉胺、秋水仙碱、甲泼尼龙等药物,未见明显效果。而求诊于吾师。诊见面部、颈肩、四肢皮肤明显增厚变硬,皮肤正常皱纹消失,呈蜡样光泽,不易被手捻起,握拳等动作均受限,伴胸闷、气喘,急走或上楼梯气短明显,时有干咳,腰酸怕冷。舌质黯红、苔白微厚腻,脉沉细涩。实验室检查:抗组蛋白抗体、抗硬皮病-70抗体、类风湿因子均阳性,血沉轻度增快;X线摄片示肺间质纹理增粗。证属肺肾气虚、营卫不和、脉络痹阻。治当益气补肾、调和营卫、活血通痹、清热解毒。处方:黄芪、穿山龙、威灵仙各30g,当归、菟丝子、白芍各12g,鹿角胶、桑寄生、沙苑子、蛇舌草、徐长卿、党参、熟地、山药各15g,炒桂枝、川芎各8g,木瓜、天冬各10g,川贝粉(吞服)3g。7剂后,气短咳嗽减轻,适来月经,夹有血块,少腹疼痛。处方:香附、桃仁、红花、赤芍、天冬各10g,当归、菟丝子各12g,川芎、桂枝各8g,穿山龙、丹参各30g,桑寄生、徐长卿、蛇舌草各15g。5剂后,已无腹痛,月经已净。处方:当归、菟丝子、沙苑子各12g,鹿角胶、徐长卿各15g,穿山龙、威灵仙、丹参、黄芪、山药、太子参各30g,桂枝、川芎各8g,红花6g,桃仁、天冬、木瓜、赤芍各10g,川贝(吞服)3g。15剂后,咳嗽气喘较前明显减轻,全身皮肤色素沉着及色素脱失明显减少,上方加减治疗1年后,双手活动受限显著改善,全身皮肤硬厚消退变软、变白,已接近正常人,自觉活动耐力增加。

按:硬皮病是一种以皮肤肿胀、发硬及内脏器官发生纤维化,最后发生萎缩为特征的结缔组织疾病,属中医“皮痹”、“虚劳”范畴。本例患者属本虚标实之症,内因为肺肾气虚、营卫不和,外因为感受风寒湿热之邪,伏而不发,日久蕴酿成毒,凝于肌腠,滞于经络,络脉痹阻,阳气失于温运,血涩不行,肌肤失养,病程迁延日久,累及多脏,诸症蜂起。故治以益气补肾、活血通痹、调和营卫、清热解毒。药用麦冬、沙参、川贝润肺化痰止咳,威灵仙、穿山龙、徐长卿、木瓜祛风湿、通经络、止痹痛,当归、川芎、丹参、红花、桃仁养血活血、祛瘀通滞,桑寄生、菟丝子、沙苑子、熟地、鹿角胶补肾阳、益精血、壮筋骨,桂枝既能扶助卫阳以祛风邪,又能温通血脉以行血滞,黄芪补助卫气,白芍养血,蛇舌草与丹参配伍以防营血蕴毒化热。诸药合用,补气温阳益肾以治其本,温经散寒、通脉活血以疗其标,故获佳效。

4 顽固性湿疹

周某某,男,60岁。2008年4月26日初诊。皮疹瘙痒反复发作2年余。经抗过敏药、葡萄糖酸钙、激素等治疗,只能暂时缓解,而来叶师处求治。诊见四肢、胸腹、背部散在红疹,抓破流出血水,瘙痒难忍,遇热尤甚,此伏彼起,两目红赤,口渴,但饮水不多。舌质深红、苔黄腻,脉滑数。证属风湿热毒之邪,蕴结血分,郁于肌肤,伤血化燥化风所致。治当开泄腠理、清热除湿、凉血散血。处方:浮萍、防风、蝉衣、桑白皮、苍术、苦参、通草、炒栀子、当归、川楝子各10g,麻黄5g,徐长卿、滑石各15g,白鲜皮、丹参、土茯苓、紫草各30g,木槿花12g。7剂后瘙痒减轻,未发新疹,舌红、苔转薄腻。上方去滑石,加生地、赤芍凉血散血和营,又进7剂后,皮疹瘙痒明显好转,之后以上方加减出入调理2个月后痊愈。随访至今未再复发。

按:本例患者平素心肝火旺,湿热内蕴,又夹风毒之邪,侵袭肌腠,肺宣发肃降失常,风毒与湿热之邪搏结,内不得宣泄,外不得透达,蕴郁于皮肤而发为本病。根据其在皮者,汗而发之的方法,以浮萍、麻黄、防风、蝉衣、徐长卿宣肺透表、疏风止痒,使风湿热毒之邪从汗孔而解;桑白皮、白鲜皮肃肺而祛湿,以助肺气通调水道,使肺的宣发肃降趋向正常,亦寓“以皮治皮”之意;土茯苓、苦参、木槿花、通草、滑石清湿热、祛湿毒;山栀、川楝子泻心肝之火、宣泄邪热;苍术祛风健脾燥湿;紫草、丹参、赤芍凉血散血以解血分热毒;生地、当归养阴补血使以伤之阴血得以补充,又能制约发汗除湿药之温燥,且亦寓“治风先治血,血行风自灭”之意。诸药合用,收到了事半功倍之疗效。

收稿日期 2009-10-28