急性右室心肌梗死66例诊治体会

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中图分类号：R542.2 R256.2 文献标识码：C 文章编号：1672―1349(2007)04―0358―01

急性心肌梗死是当前危及人类生命的重要疾病之一，右室心肌梗死由于在心电图诊断、临床表现及治疗原则上都有其不同于左室心肌梗死的特殊性，部分治疗策略同左室梗死甚至完全相反。因此，准确及时地诊治右室梗死对病人的预后极为重要。我院从1996年1月―2005年12月共收治急性右室心肌梗死病人66例，现总结报道如下。

1　资料与方法

1.1 临床资料　共人选66例病人，其中男52例，女14例；年龄33岁～76岁，平均55岁；并发于下壁心肌梗死48例，下壁＋后壁12例，广泛前壁6例；典型胸痛者4|6例，无胸痛者20例；消化不良、恶心、呕吐者23例，休克、低血压者12例，颈静脉充盈、肝大、水肿者46例，合并左心衰竭者6例；室性早搏52例，室性心动过速、心室颤动4例，窦性心动过缓28例；I度～Ⅱ度房室传导阻滞16例，Ⅲ度房室传导阻滞5例；心电图：(V3R～V5RST段抬高(1mm～4 mm)56例，其余10例ST不抬高者QRS波群呈QS型。所有病人心肌酶肌酸激酶(CK)及其同工酶(CK－MB)均升高，超声心动图右室内经≥25 mm者38例。

1.2　治疗方法　除给予急性心肌梗死溶栓、抗凝等治疗外，予扩容治疗，每日总输液量2500 mL～5000 mL，根据双肺音、心率的变化、血压情况确定输液的量和速度。补液后血压不升予多巴胺升压，房室传导阻滞给予阿托品、异丙肾上腺素及地塞米松等药物或安装临时、永久心脏起搏器治疗。

2　结　果

66例中，治愈61例，5例死亡，其中3例死于心室颤动，2例死于泵衰竭。

3　讨　论

3.1 临床表现 除心肌梗死的一般表现外，主要有右室功能不全及左心排出量不足的体征，包括四肢厥冷、低血压、颈静脉怒张、心率缓慢、三尖瓣反流性杂音、奇脉、右室第3心音和第4心音。下壁心肌梗死时低血压、无肺部音和颈静脉压升高的临床三联征是右室梗死的特征性表现。有些表现在容量减少时容易被掩盖，而在扩容后变得明显。

3.2 诊断 典型的右室心肌梗死根据临床表现、心肌酶及特异心电图改变诊断并不困难。心电图是诊断右室心肌梗死的主要可靠手段。多数学者提出右室梗死的心电图诊断标准为[1]：①合并于急性下壁或正后壁心肌梗死。②1个或多个右胸导联ST抬高≥1mm。在下壁和正后壁心肌梗死病人，右胸导联(V3R～V6R)ST段抬高≥l mm是诊断右室梗死的较可靠指标，其敏感性和特异性均在90％左右[2]。本组66例病人中合并下壁心肌梗死60例(91％)，右胸导联ST抬高56例(85％)。另外，ST段抬高Ⅲ导＞Ⅱ导对右室梗死的诊断亦有重要价值，其敏感性为90％，特异性为83％，准确性为85％[3]。还有学者认为[4]：V2导联ST段压低与aVF导联ST段抬高的比值≤50％也可作为右室梗死的诊断标准。

3.3　治疗 由于右室梗死具有自身的病理生理、解剖、临床各方面的特点，因此决定了其治疗上与单纯左室梗死的不同。其治疗原则包括早期维持右心室前负荷、降低后负荷；增加右心室收缩力和早期再灌注，避免使用影响前负荷的药物如硝酸酯和利尿剂。主要措施有：①扩容即快速输注胶体液，提高左心室充盈压和心排血量，扩容有效的指标为尿量增多。可选用低分子右旋糖酐、706代血浆、生理盐水和人血清白蛋白。本组病人心肌梗死首日最大补液量达5500 mL，血压才逐渐平稳，尿量增多。②正性肌力药物的应用：如果扩容后，心排血量没有相应的增加，血压仍低，则必须选用正性肌力药物，首选多巴胺，它可增加心排血量而不增加肺毛细血管锲细血管楔压。③避免使用减轻心脏容量负荷的药物，如利尿剂、硝酸酯及吗啡，如需止痛，可选用非麻醉类药物强痛定等。④溶栓和抗凝治疗：同一般心肌梗死治疗。⑤并发症治疗：严重的心动过缓，可用阿托品纠正，必要时安装心脏起搏器治疗。本组66例病人中有3例安装临时心脏起搏器，其中1例前壁合并右室心肌梗死病人安装了永久心脏起搏器。治疗过程中如能进行血流动力学监测，保持右室充盈压1.33 kPa～1.86 kPa(10 mmHg～14 mmHg)，肺毛细血管压＜2.4 kPa(18 mmHg)则可达最佳治疗效果。

总之，右室梗死的诊断及治疗有其特殊性，临床医师应予以重视，根据临床表现及辅助检查进行综合分析，减少右室梗死的误诊及漏诊，给予正确的积极治疗，以提高梗死后的生存率，改善预后。

参考文献：

[1]　Chou TC．Electrocardiography in clinical practice[M]．Philadelphia：WB Sounders Company，1991：132．

[2]　邵耕．现代冠心病[M]．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1994：416．

[3]　姚建东．急性心肌梗死合并右室梗死22例心电图分析[J]．天津医科大学学报，2002，8(1)：122―123．

[4]　王丽慧，吴树燕．现代心血管疾病诊疗手册[M]．北京：北京医科大学、中国协和医科大学联合出版社，1998：160―161．

作者简介：王辉宇(1969―)，男，毕业于河南省新乡医学院，主治医师，现工作于河南省三门峡市_中心医院(邮编：472000)；赵光煊，工作于河南省三门峡市中心医院。