脑血栓形成后出现急性肾功能衰竭及左下肢静脉血栓1例

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病历资料

患者，女，50岁，因“右侧肢体无力1个月，双下肢浮肿4天”，2011年12月13日就诊于神经内科。患者于1个月前出现右侧肢体无力、语笨，于我院诊断脑血栓形成(进展型)，给予抗凝、抗血小板聚集、稳定斑块、营养神经、调控血压、血糖对症治疗，患肢经功能锻炼，病情略好转，出院后卧床至今。既往高血压病史30年，7年前曾患脑血栓，但未遗留明显后遗症，2型糖尿病病史4年，血糖控制不理想。查体：体温36.4℃，脉搏83次/分，呼吸18次/分，血压180/120mmHg，意识清楚，不全运动性失语，双眼球运动充分，无眼震和复视。额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，口角向左歪斜，伸舌右偏。右侧肢体肌力1级，左侧肢体肌力5级，四肢肌张力正常，右侧肱二、三头肌腱反射活跃，左侧肱二、三头肌腱反射活跃，右侧膝腱反射活跃，左侧膝腱反射正常，双侧霍夫曼氏征阴性，右例巴氏征阳性，左例巴氏征阴性。颈软。左侧下肢皮肤痛温觉敏感。双下肢胫前指压痕阳性。右下肢略肿胀，左下肢明显肿胀。左下肢血管彩超：左下肢静脉内异常实质性回声，静脉血栓形成，左下肢动脉硬化，左下肢软组织水肿。右下肢血管彩超：右下肢动脉硬化，右下肢静脉未见异常。泌尿系彩超：双肾盂积液伴双侧输尿管扩张。心电图：窦性心律，心率83次/分，T波Ⅱ、Ⅲ、AVF、V2~V6高尖。血钾7.68mmol/L，血钠129.4mmol/L，血氯99.4mmol/L，血糖13.77mmol/L，尿素氮32.44mmol/L，肌酐709μmol/L。诊断：脑血栓形成，2型糖尿病，左下肢静脉血栓，肾后性肾衰。给予导尿、调控血糖、血压对症治疗，并给0.9%氯化钠注射液40ml+尿激酶5万U，1次/日于左下肢静脉静推时间15～20分钟，共3天(每天监测1次纤维蛋白原均在正常范围)。患者住院第2～3天出现低血钾，并出现心房纤颤、心房扑动，给予纠正低血钾，患者心律失常亦得到纠正，双下肢明显好转。住院第4天右下肢肿胀消退，并且右侧肢体肌力恢复到3级。心电图：窦性心律，心率80次/分。血钾4.36mmol/L，血钠136mmol/L，血氯97mmol/L，血糖6.9mmol/L，尿素氮4.48mmol/L，肌酐64μmol/L。1周后病情稳定出院。

讨论

本例患者为2型糖尿病脑血栓形成后出现神经源性膀胱梗阻致尿潴留从而导致肾后性肾衰，双下肢浮肿，进而出现离子紊乱、心律失常，此时易忽略下肢静脉血栓。患者血糖控制不理想，血液高黏状态，且患者卧床，易形成静脉血栓。尿激酶能激活体内纤维蛋白溶酶原转为纤溶酶，从而水解纤维蛋白使血栓溶解。此患者左下肢静脉血栓形成至静脉溶栓时间＞4天，但小剂量溶栓效果仍很理想。