“点”与“面”的辩证统一

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思维方法

对立统一的辩证临床思维之精髓在于要辩证地对待临床实践中经常出现的对立统一双方，“点”与“面”的辩证统一只是其中的一部分。

“点”与“面”的辩证统一就是要求我们在临床诊断过程中既要看到“点”，又要顾及“面”。应该客观地看待由“点”组成的“面”，还应该认真地识别与理解“面”上存在的精华的“点”，二者不可偏废，必须统一。有时，只掌握疾病的“面”，丢掉了“点”会呈现思维迷茫；反之，思路仅仅限于狭小的“点”上，而忽视了“面”，也会出现思维禁锢。

宫外孕变成了脾破裂

前几天，在地方报纸上见到一个醒目的标题：《一个手术切两个刀口，一个疾病割两个脏器》。我怀着好奇的心情，把这个报道读了2遍，之后，陷入深深的思索。这是一个奇闻，也是一个“罕见”的病例。

一位34岁的农村妇女，因左侧腹部疼痛到当地医院就诊。先挂外科号，经外科医生检查说是妇产科的病，又转到妇产科。到妇产科。医生开头就问：最近来没来月经？回答：这个月没来。之后，没有检查身体就叫患者去验尿。验尿结果为妊娠试验（+），接着又去做腹部β超检查，证实腹腔内有液体暗区。后来又行后穹隆穿刺，抽出不凝血液。医生立即诊断为宫外孕，收住院手术治疗。

据患者家属讲，手术进行一会儿，医生出来了，神色慌张地告诉家属说：患者存在脾破裂，需要进行脾切除。当时将患者家属领进手术室，让家属看一看患者是不是真有脾破裂。患者家属说：“我当时哪敢看，刀口都切了两个，血糊糊的很吓人，差一点儿晕过去。我只有同意继续手术。”

等到患者回到病房，医生才说：“患者不是宫外孕，是左侧卵巢黄体破裂，伴有脾破裂，这两个病变的脏器都切除了。”患者家属听后大吃一惊.怎么会这样？

后来家属对诊断和手术处理意见很大，提出很多疑问，院方都没有作出满意的答复，双方争执不下，这时媒体也多方报道，群众议论纷纷，多数都支持家属，将院方告上法庭。

在事件的调查中得知，脾破裂是怎么发现的呢？原来在手术开腹后，见到腹腔内积存不凝血液较多，清拭之后，检查双侧输卵管均正常，仅左侧卵巢上有一个不大的黄体破裂。当时考虑，只有黄体破裂似乎不会引起如此大量的腹腔内积血。这时，又发现还有血液从左上腹腔部位不断向下流，这时术者才想到是不是脾脏的病变？立即作另一切口，探察脾脏，发现一个长约1.5cm大小的破口，周围被膜部分剥离。确定为脾破裂，决定行脾切除术。

诊治过程提示

只看到“点”而不思考“面”

为什么开始的诊断思维狭小到这种地步？

对已婚妇女来说，停经、腹痛、后穹隆穿刺抽出不凝的血液，就是宫外孕？就抓住3个“点”，再就不去考虑“面”？①病史采集，除外其他疾病？②症状与体征的多方位思考、验证？

如此简单的单向思维，怎么能不出问题？

只发现“点”而不了解“面”

发现和证实了诊断宫外孕的3个要点，就高兴地连体格检查和一般的病史询问都省略了，违反了临床诊断的基本程序。导致临床诊断资料缺如，怎么能不出问题？

后来追问病史，患者在4天前喂猪时曾有左上腹部顶撞史。其后出现左侧腹部隐痛，来院前突然疼痛剧烈，难以忍受。这是一个典型的迟发型脾破裂的病史，没有问到，实在不应该！