经尿道前列腺等离子电切联合耻骨上膀胱穿刺取石术治疗BPH并膀胱结石
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【摘 要】目的：探讨BPH合并膀胱结石同期治疗的有效方法。方法：采用TUPKVP联合耻骨上用腹腔镜trocar膀胱穿刺取石术治疗BPH合并膀胱结石患者15例。即在电切镜监视引导下，将腹腔镜5～10mmtrocar经耻骨上穿刺入膀胱，用腹腔镜取石钳取石，再行TUPKVP。结果：15例均一次手术成功，取石率100%，手术时间55～95min，平均75min，其中取石时间5～15min，平均8.5min；术后留置导尿管5～7天；术后住院时间7～9天，平均7.2天。术后随访3～20个月，无结石复发，Qmax15ml/s。结论：TUPKVP联合耻骨上穿刺膀胱取石术治疗BPH合并膀胱结石，具有取石时间短、创伤小、操作简单及安全有效等优点，尤其适合膀胱较大结石或多发结石患者。
【关键词】前列腺增生；膀胱结石；经尿道前列腺等离子电切；腹腔镜trocar；膀胱穿刺。
BPH合并膀胱结石者达BPH患者的10%以上〔1〕。经尿道前列腺电切术（TURP）加经尿道膀胱碎石取石术或耻骨上膀胱切开取石术是目前较多采用的治疗方法。为探讨该类患者同期治疗有效的方法，2010年7月～2012年8月，我们借鉴腹腔镜操作技术及其器械优势，采用TUPKVP联合耻骨上膀胱穿刺取石术治疗bph合并膀胱结石患者15例，效果满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本组患者15例，年龄58～83岁，平均71.5岁。15例均有排尿困难病史，病程0.5～12年。伴有间歇性肉眼血尿10例，膀胱刺激症8例，排尿中断12例，尿潴留5例。合并高血压6例，慢性支气管炎4例，肾功能损害1例，糖尿病1例。术前均行KUB+IVU、泌尿系超声、PSA及尿动力学检查，排除前列腺癌及神经原性膀胱，诊断BPH合并膀胱结石。术前IPSS平均22.5分，Qmax3.8～13.6ml/s，平均8.6ml/s。术前估计前列腺体积30.2～88.4ml，平均51.4ml。B超提示：膀胱结石单发12例，结石直径1.8～4.6cm，平均2.6cm；多发结石3例，结石数量2～6枚，平均3.5枚，结石直径0.8～3.2cm，平均2.2cm。
1.2 手术方法
持续硬膜外麻醉，患者取膀胱截石位。采用日本奥林巴斯F27电切镜设备，电切功率160～200W，电凝功率80～100W，0.9%生理盐水用三升袋连续冲洗。经尿道口置入膀胱电切镜，观察尿道、精阜、前列腺、膀胱颈，检查膀胱内结石情况及有无其他病变，了解双侧输尿管口位置及BPH情况。
充盈膀胱腔，耻骨上2cm处做1cm正中纵行小切口，切开皮肤、皮下组织及腹直肌前鞘，5～10mm腹腔镜trocar在膀胱镜监视下自膀胱前壁戳入膀胱腔，关闭trocar排气孔，自trocar插入取石钳，膀胱镜监视引导下1次或分次钳夹取净结石（见图片一、图片二），取石后trocar排气孔连接引流管到台下引流膀胱冲洗液。 随后在低压状态下行常规TUPKVP，切除增生的前列腺组织，彻底电凝止血，冲洗器吸出切除的组织碎块。电切镜观察无明显出血及残留结石、前列腺组织碎片，拔除电切镜，留置三腔单气囊导尿管，导尿管牵引固定，拔除耻骨上穿刺的trocar，检查有无液体外渗，插入双腔气囊导尿管做膀胱造瘘，气囊注入盐水15ml，持续膀胱冲洗，术毕。
2 结果
15例均手术成功，取石率100%。手术时间55～95min，平均75min，其中取石时间5～15min，平均8.5min；无一例发生TUR综合症。术后膀胱冲洗时间1～3天，膀胱造瘘管拔除时间3～5天，术后留置导尿管5～7天；术后住院时间7～9天，平均7.2天。术中术后无一例输血；术后无切口感染、膀胱创口尿外渗等并发症。术后病理证实为良性前列腺增生；术后随访3～20个月，平均11.5个月，无结石复发，Qmax15ml/s。
3 讨论
在中老年男性中，膀胱结石的发生与下尿路梗阻有密切关系，常与BPH或膀胱颈纤维化引起的膀胱出口梗阻有关。BPH合并膀胱结石是手术治疗的指征之一。TURP是目前手术治疗BPH的“金标准”。对于BPH合并膀胱结石目前多采用TURP加处理膀胱结石的治疗方法。
TURP联合大力碎石钳碎石术、气压弹道碎石术、钬激光碎石术对于单发及较小（直径2.0cm）的膀胱结石是一种理想的手术方法，可取得较好的疗效〔2、3〕。但是，用于膀胱大结石或多发结石时存在许多缺点，如需多次更换经尿道操作器械，增加尿道损伤的机会、风险；术中易发生膀胱粘膜损伤、出血导致术野欠清，使TURP难度增加及水中毒等TURP并发症增加〔4〕。
范民等〔5〕采用TURP加电切镜夹取石术同期治疗对BPH合并膀胱结石患者，虽然方法简单有效，但无法应用于大于1.2cm的膀胱结石。周锦棠等〔6〕采用小切口联合经尿道前列腺电切术治疗BPH合并膀胱结石32例，认为可作为BPH合并膀胱大结石或多发结石患者的首选治疗方法。该方法既保留微创手术的优点，又增加TURP的手术安全性，但仍需切开膀胱并缝合膀胱切口。
本文资料显示采用充盈膀胱腔后，用腹腔镜trocar 行耻骨上膀胱穿刺，借鉴腹腔镜操作技术，膀胱电切镜相当于腹腔镜手术中的观察镜，耻骨上穿刺的trocar 为操作孔，腹腔镜取石钳在电切镜监视下自trocar 通道插入膀胱腔，1次或分次钳夹取净结石，再行TUPKVP。这样结石可以完整取出，较大结石也可夹碎分次取出，反复进出膀胱的取石钳不增加膀胱的损伤，达到降低结石碎片残留复发的风险；同时耻骨上穿刺经trocar 排气孔引流有利于膀胱持续低压灌注冲洗，使前列腺等离子电切速度加快，缩短手术时间，减少尿外渗及水中毒的发生；并且无需要气压弹道、激光等碎石器械，降低患者的手术费用。
TUPKVP联合腹腔镜trocar耻骨上穿刺取石术，首先必须在膀胱电切镜监视下经建立的trocar通道用腹腔镜取石钳夹取结石，取石结束后保留trocar，打开其排气孔作为引流孔，使TUPKVP在膀胱低压状态下进行，电切时术野清晰，速度加快，缩短手术时间。若先行TUPKVP，可能因前列腺窝创面渗血影响膀胱内视野，致取石无法进行。或因前列腺较大，电切后忙于止血，膀胱腔视野差，手术者无心进一步取石，勉强取石也会引起周围组织损伤或结石残留、复发。Kamat〔7〕报告先行TURP，再行经耻骨上通道控制冲洗液的流出，同时冲洗液会经耻骨上穿刺孔漏出。我们在取石完成后继续留置trocar，打开trocar排气孔作为引流孔，即减少了膀胱的损伤，又为TUPKVP提供了一个低压、清晰的操作视野，防止TUR综合症及术后膀胱冲洗时尿外渗的发生。
其次，膀胱取石完成，TUPKVP结束，冲洗出前列腺组织碎块后，留置导尿管，拔除耻骨上trocar，放置造瘘管，造瘘管放置后气囊注水15ml并稍加牵引，防止尿外渗；造瘘管3～5天拔除，未发生尿瘘情况。
由于腹腔镜取石钳的最大张口直径有限，对大于5cm的膀胱结石根据结石形态不同部分可以夹碎取出，我们目前尚无更多的经验积累。毕竟膀胱结石大于5cm的临床上少见。相信，随着器械的改进，技术的熟练，膀胱切开取石会被微创手术替代。
总之，TUPKVP联合耻骨上膀胱穿刺取石术治疗BPH合并膀胱结石，改良了常规的小切口膀胱切开取石术，具有取石时间短，取石彻底，操作安全、简单、高效，损伤小，费用低等优点，尤其适合对BPH合并膀胱较大结石或多发结石患者的治疗，值得推广应用。
参考文献：
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[6] 周锦棠，陈泽波，李贤新，等.小切口联合经尿道前列腺电切术治疗前列腺增生合并膀胱结石〔J〕.中国微创外科杂志，2005，5：450-452.
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