带锁髓内钉内固定治疗成人股骨干骨折的疗效分析

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【摘要】 目的：探讨带锁髓内钉在成人股骨干骨折中的临床疗效，掌握其基本手术要点，并对某些难点技术做进一步改进。方法：收集2005年1月-2012年8月笔者所在医院采用带锁髓内钉治疗成人股骨干骨折并获得随访的105例患者临床资料进行研究，了解术后骨折愈合情况及手术过程中的难点。结果：105例患者均获得6～35个月随访，平均随访期限21个月。95例骨折骨性愈合；3例术后8～12周复查X线片显示骨痂生长少或无骨痂生长，骨折线清晰，经拔除远离骨折线一端锁钉改为动力交锁并逐渐负重，3个月后复片提示骨痂生长例发生延迟愈合；2例锁定断裂；1例主钉断裂；3例术后出现远端锁定松动退出；1例出现不愈合。术后切口感染4例。疗效：优62例，良34例，可5例，差4例，优良率为91.4%。结论：目前交锁髓内钉是治疗股骨干骨折的常用方法，可达到最大的稳定性和坚固性，不剥离或少剥离骨膜，尽可能的保护断端血供，有利于骨折早期愈合，可早期功能锻炼，值得临床推广。

【关键词】 带锁髓内钉； 股骨干； 骨折

中图分类号 R683.42 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2014）11-0132-02

股骨干骨折在全身长管骨骨折中较常见，需强大的暴力才能使其发生骨折。保守治疗因卧床时间长，并发症多，已被手术治疗取代。股骨干骨折的内固定方式分为钢板类及交锁髓内钉类，传统的解剖钢板需长期辅助外固定措施，下床功能锻炼晚，逐渐被取代。带锁髓内钉固定术在治疗成人股骨干骨折的临床效果已被大多数骨科医生所接受。具有创伤小、骨折愈合率高、并发症发生率低及肢体功能恢复佳等优点。但手术操作具有一定的技术性和复杂性，对医院的设备及医生的技术水平要求较高。笔者所在医院于2005年1月-2012年8月采用带锁髓内钉治疗成人股骨干骨折并获得随访105例，对其疗效做一回顾性分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2005年1月-2012年8月笔者所在医院采用带锁髓内钉治疗成人股骨干骨折并获得随访的105例患者，男82例，女23例，年龄18～67岁，平均32.6岁。受伤原因为高处坠落伤31例，车祸伤58例，压砸伤12例，扭伤4例。双侧股骨干骨折1例，左腿骨折43例，右腿骨折61例。骨折类型：股骨横形骨折45例，斜形骨折36例，粉碎性骨折24例。骨折部位：股骨上段骨折13例，中段骨折75例，下段骨折17例。新鲜骨折92例，陈旧性骨折13例。闭合性骨折78例，开放性骨折27例。本组中无合并神经、血管损伤和出血性休克患者。骨折类型按AO分型：A型64例，B型26例，C型15例。对于新鲜骨折，骨折部位水肿严重合并多发伤不能耐受急诊手术的患者，常规胫骨结节牵引，待病情稳定后择期手术。

1.2 术前准备

术前摄股骨全长正侧位X线片，必要时行CT扫描。测量骨的长度及髓腔宽度，对于严重粉碎性骨折的患者，可同时拍摄健侧股骨，选择合适的带锁髓内针。对于不能急诊手术的患者，胫骨结节牵引5～9 d后手术。

1.3 手术方法

使用持续硬膜外麻醉，麻醉起效后，患者取仰卧位臀部垫高于牵引床上，纠正短缩移位。对于开放性骨折，待彻底清创后，取原伤口处适当延长扩大；闭合性骨折以骨折处为中心做小切口，显露骨折端，导针从骨折近端沿髓腔逆行至股骨大粗隆，顶梨状窝内侧骨皮质穿出皮肤，复位骨折断端，以导针引导扩髓器由小到大扩髓，先扩近端再扩远端，术中C型臂监视复位情况。选择合适的髓内钉从大粗隆顶点偏内后侧即梨状窝打入髓腔。借助瞄准器在远近两端各拧入2枚锁钉，每上1枚锁钉，都要确保锁钉是否在锁孔内。对于难以复位的骨折，可适当延长切口，但要尽量保护骨膜。对于严重粉碎的骨折，髓内钉锁住后，将粉碎骨折片复位、固定。

1.4 术后处理

术后常规预防性使用抗生素48 h，依据术口及患者综合情况适当延长。术后1～2 d拔出引流管。术后第1天开始床上主动屈伸踝关节及四头肌等长收缩训练。1周后扶拐下地不负重行走，1个月后患肢不完全负重行走，术后1、3、6个月定期返院复查X线，待骨性愈合后伤肢可完全负重行走。

1.5 疗效评价标准

疗效按马元璋等[1]评定标准，分为优、良、可、差。优：骨折处无疼痛，无明显成角旋转畸形，髋膝屈伸功能接近正常，能胜任一般的正常工作；良：骨折处无疼痛或偶有轻度疼痛，旋转或成角畸形不超过10°，髋膝屈伸活动功能基本正常，能胜任一般工作。可：骨折处有轻度疼痛，旋转或成角畸形不超过15°，髋膝屈伸活动度受限较多，影响正常行走或活；差：骨折处疼痛，畸形明显，较严重关节活动受限，不能正常行走或活动。

2 结果

本组研究中105例患者均获得6～35个月随访，平均随访期限21个月。本研究中，95例骨折骨性愈合，平均愈合时间为3.8个月。其余10例中，3例术后8～12周复查X线片显示骨痂生长少或无骨痂生长，骨折线清晰，经拔除远离骨折线一端锁钉改为动力交锁并逐渐负重，3个月后复片提示骨痂生长例发生延迟愈合；2例锁定断裂；1例主钉断裂；3例术后出现远端锁定松动退出；1例出现不愈合，于在骨缺损区域植入自体髂骨后延迟功能锻炼时间，同侧膝关节活动受限屈曲约100°。术后切口感染4例。疗效：优62例，良34例，可5例，差4例，优良率为91.4%。

3 讨论

股骨干骨折大多由直接暴力所致，为多发性骨折或合并有共他脏器的复合伤，多采取手术治疗，传统方法为解剖钢板加压固定。带锁髓内钉是治疗股骨干骨折的伟大创举，普通髓内钉只适用于股骨中段横断或短斜骨折，带锁髓内钉因具有带锁能力，具有防止旋转分离和重叠移位，能动静力结合固定，使其适应证明显扩大，适用于小转子以下，距膝关节间隙9 cm以上的多种类型骨折，尤其是在粉碎性骨折及多段骨折，更具有优越性[2]。内固定有多种选择，各种形式内固定目的都是使骨折对位，骨折断端处于相对稳定，创造骨折愈合之内环境[3]。传统钢板创口大，骨膜剥离多，破坏周围血运，不利于骨折的愈合。而且刚板会产生应力遮挡，造成钢板下骨皮质变薄或骨质疏松，取出钢板后存在再次骨折的可能。然而带锁髓内钉对骨折端暴露范围小、骨膜剥离少，尽可能保护骨折周围血运，且对骨骼力学传导是应力分享式，对肢体的生物力学干扰少，内固定牢靠，可允许早期进行邻近关节主动活动和部分负重，有利于骨痂生成及骨折愈合[4]。

本研究中4例术后并发感染。手术时间长，手术室条件差，伤口暴露时间长都会增加感染机会，术中止血不彻底形成血肿成为细菌良好的培养基。对于开放性伤口，术前清创不彻底，术中无菌操作不严格及术后不合理的使用抗生素是导致感染的主要原因。Winquist等[5]报道524例经髓内针治疗的患者中术后感染率为0.9%，都发生在开放性骨折。本研究对于感染明显的患者将髓内钉取出，并行局部病灶清除，每日采用抗炎换药，通畅引流的方法使骨折获得愈合，但其中2例膝关节功能较差。本研究中还出现主钉断裂和锁钉退出。由于髓内钉是在主钉上开孔，降低了钉的强度；远端锁钉置入困难时反复钻孔，锁孔边缘被磨损破坏，进一步降低其强度。远端锁钉置入时反复钻孔，螺钉较松易退出。骨折愈合缓慢时应力长期集中于锁钉上，致使锁钉应力过大而使锁钉松动或断裂。锁钉过短未穿透对侧骨皮质，锁钉距离骨折线过短，或钉帽与骨质嵌合不紧，把持力弱，也易致锁钉退出[6]。

总之，带锁髓内钉内固定治疗成人股骨干骨折具有良好的效果，值得临床推广。但是其对手术医生及医院设备的要求均较高，如果考虑不周全和操作不细致可导致术后并发症的发生。

参考文献

[1]马元璋，陈正中，王亦璁，等.加压髓内钉内固定的动物实验与临床应用[J].中华外科杂志，1987，25（8）：477-480.

[2]荣国威，翟桂华，刘沂，等译.骨科内固定[M].北京：人民卫生出版社，1995：372.

[3]刘志雄.骨科常用诊断分类方法和功能结果评定标准[M].北京：科学技术出版社，2005：294-295.

[4]刘竹林，刘牛庆，李玉民，等.逆行交锁髓内钉与钢板治疗股骨中下段骨折临床疗效比较[J].南方医科大学学报，2010，30（5）：1205-1206.

[5] Winquist R A，Hansen S T，Clawson D K.Closed intramedullary nailing of femoral fractures.A report of five hundred and twenty cases[J].J Bone Joint Surg（Am），2001，83（12）：1992.

[6]李光辉，李锋，夏仁云，等.带锁髓内钉治疗股骨干骨折失败原因分析及其对策[J].中华外科杂志，2006，8（44）：538-540.

（收稿日期：2013-12-10） （编辑：陈春梅）