鼻内镜下Na:YAG激光泪囊鼻腔造孔术远期疗效观察
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[摘要] 目的：回顾性总结分析不同类型慢性泪囊炎患者鼻内镜下na:yag激光泪囊鼻腔造孔术远期效果，探讨影响其疗效的相关因素。方法：对48例（58眼）不同类型慢性泪囊炎患者实施鼻内镜下Na:YAG激光泪囊鼻腔造口术，原发性泪囊炎术中不留置扩张管，其他类型留置扩张管，术后规范化鼻内镜处理及泪道冲洗。结果：随访1~3年，治愈率为79.3%(46/58)，好转率为10.3%(6/58)，无效率为10.3%(6/58)，总有效率为89.6%(52/58)，原发性泪囊炎患者有效率为91.3%(42/46)。结论：该手术具有进路直接，泪囊定位准确，无须常规置管，面部无瘢痕，远期效果好等优点。
[关键词] 鼻内镜；激光手术；泪囊鼻腔造孔术；慢性泪囊炎；远期疗效
[中图分类号] R762 [文献标识码]A [文章编号]1673-7210（2008）06（b）-052-03
Endoscopic Na: YAG laser dacryocystorhinotomy long-term effects
LI Chu-ling1，HUANG Jian-nan2，WU Lu-jing3
（1.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Dongguan Maternal and Child Hospital,Dongguan 511700,China；2.Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery， Second People’s Hospital of Guangdong， Guangzhou 510317,China；3.Department of Otolaryngology-Head and Neck Surgery，Huangjiang Hospital of Dongguan， Dongguan 523750，China)
[Abstract] Objective:Retrospectively analyzed patients with different types of chronic dacryocystitis who recieved Na: YAG laser for dacryocystorhinotomy under endoscopic,explored long-term effect and efficacy relevant factors. Methods:Forty-eight cases(58 eyes)with different types of chronic dacryocystitis had received the operation with endoscopic Na: YAG laser for dacryocystorhinostomy，primary dacryocystitis not had indwelling duct of the expansion， had indwelling duct of the expansion was keeped and in other types and performed standardized treatment and lacrimal washing under endoscopic. Results:Followed-up those results in 1~3 year， the cure rate was 79.3%(46/58); improvement rate in 10.3%(6/58); no-efficiernt was 10.3%(6/58)，total efficient rate was 89.6%(52/58)， the total efficiency was 91.3%(42/46) in patients with primary dacryocystitis.Conclusion: The operation is a direct approach road， and very good to dacryocystorhinostomy positioning， no tube， no facial scars and long-term effect is inspirer .
[Key words] Endoscopic；Laser surgery；Dacryocystorhinotomy;Chronic dacryocystitis；Long-term effect
慢性泪囊炎是临床常见眼科疾病，以往多采用鼻外径路鼻腔泪囊吻合术，随着鼻内镜手术广泛开展，鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎取得了良好疗效，且具有进路直接，定位准确，损伤小，面部无疤痕，可同期处理鼻腔鼻塞疾病优势。我院自2001年11月~2005年2月，鼻内镜下应用Na：YAG激光行泪囊鼻腔造孔术治疗不同类型慢性泪囊炎48例（58眼），对远期疗效追踪和分析，探讨影响该疗效的相关因素。
1 资料和方法
1.1临床资料
我院眼科和耳鼻咽喉科的收治不同类型慢性泪囊炎患者71例（85眼），均实施鼻内镜下Na：YAG激光泪囊鼻腔造孔术，13例（16眼）失访，10例（11眼）随访时间小于12个月未做统计。48例（58眼）术后随访1~3年，进行疗效统计和分析，其中1~2年28例（33眼），2~3年20例（25眼）；男 3例，女45例；年龄最大者72岁，最小者18岁，平均30.4岁；病史5个月~14年，平均4.7年。患者均有溢泪、眼分泌物增多，且泪道冲洗反流征阳性。伴发鼻腔疾病：鼻中隔高位偏曲、中鼻甲肥大、钩突肥大各2例，泡状中鼻甲、鼻息肉鼻窦炎各1例。病变分类：原发泪囊炎首次手术者37例（46眼），继发性（鼻内镜下泪囊手术后复发）3例（4眼），复发性（鼻外径路鼻腔泪囊吻合术后复发）4例（4眼），外伤性（上颌骨Le FortⅡ型骨折）2例（2眼），所有患者术前X线泪囊碘油造影(图1)，泪囊上下径
1.2手术设备
Stryker 0°和30°鼻内镜，电动切割吸引器，Na：YAG100A型激光治疗仪，输出功率0~100 W，石英光导纤维芯径0.4 mm，泪道探针，泪点扩张器。
1.3手术方法
全部患者局麻加表麻，对所有影响术后造孔处引流的鼻腔伴发疾病同期先行手术处理。鼻内镜下Na：YAG激光切开中鼻道前端鼻腔外侧壁黏骨膜，后界不超过钩突，上界达中鼻甲前端附着处水平线上8~10 mm，下界达下鼻甲附着处，形成约15 mm×10 mm蒂在后方的“[”形矩形黏骨膜瓣。暴露上颌骨额突和泪骨前部，剪除矩形瓣前2/3，后1/3翻转于中鼻道备用，电切割吸引器磨除泪囊窝内侧骨壁，形成约12 mm×10 mm边缘光滑的骨窗，显露淡蓝色泪囊内侧壁。将直径0.4 mm带红色指示点的石英光纤缓慢从下泪小点导入泪囊，在骨窗处可见红色光斑，确定泪囊，撑起其内侧壁，沿长轴从顶端至底部纵形气化约10 mm长度，形成前后两瓣。冲洗泪道保持通畅，银夹将泪囊后瓣和鼻腔外侧壁黏骨膜瓣固定，无需留置硅胶管(图2)，术腔亦无需填塞。如为继发性、复发性、外伤性或小泪囊患者，用硬膜外带钢芯麻醉导管从下泪小点导入鼻腔造孔处引出，拔除钢芯，将外套硅胶管留置于下泪小管、泪囊及中鼻道前端，下端固定于中鼻甲。
1.4术后处理及随访
术后次日开始每天用地塞米松+庆大霉素冲洗泪道，酌情清理鼻腔分泌物5~7 d，复方鼻通（地塞米松+庆大霉素配制）及鱼肝油滴剂滴鼻3个月，防止鼻腔干燥及结痂。随访内容：术后第1个月，每周1次；第2个月，每两周1次；第3~12个月，每3月1次；第2~3年，每6月1次，每次随访时均泪道冲洗，鼻内镜下清理痂皮、伪膜及肉芽组织，观察造孔处形态大小和黏膜上皮化情况(图3)，放置的硅胶管术后3个月取出，如脱落或造孔周围未完全上皮化，可重新放管或适当延长拔管时间。
1.5疗效评定标准[1]
治愈：溢泪、流脓症状消失，泪道冲洗通畅，鼻内镜下观察泪囊造孔形成，上皮化良好；好转：症状减轻，冲洗泪道通畅或加压后通畅，鼻内镜下观察造孔形成，已上皮化；无效：症状无缓解，泪道冲洗不通畅，造孔闭锁。远期疗效统计要求随访时间超过1年，治愈和好转相加为有效率。
2结果
48例（58眼）随访时间1~3年，平均1.8年，依照疗效评定标准，治愈率为79.3%(46/58)，好转率为10.3%(6/58)，无效率为10.3%(6/58)，有效率为89.6%(52/58)。根据表1，原发性泪囊炎有效率为91.3%(42/46)，外伤性泪囊炎有效率最低50.0%(1/2)。
本组无效6眼，原发性泪囊炎4眼，术中未置管，无效率为8.7%，复发性及外伤性各1眼，术中均置管，无效率分别为25.0%及50.0%。好转6眼，远期观察症状减轻，鼻内镜下见造孔仅相当于手术时1/4~1/5大小， 黏膜已上皮化，泪道冲洗有阻力，但仍通畅，造孔处水柱极细，呈高压状态。治愈46眼，7眼术后3~6个月随访时造孔处及周围黏膜水肿、肉芽、息肉组织，2眼造孔处分别与鼻中隔顶部或中鼻甲瘢痕粘连，均经局部处理后症状消失，泪道冲洗通畅，无阻力，造孔处足够大小，上皮化良好。
3讨论
随着鼻内镜技术不断发展，鼻内镜下手术治疗慢性泪囊炎已成为鼻眼相关外科学重要内容之一，逐渐取代了鼻外经路鼻腔泪囊吻合术[2]。1990年Rice[3] 和1991年Metson[4]分别报道鼻内镜下经鼻泪囊鼻腔造孔术治疗慢性泪囊炎及复发性泪囊炎，取得良好效果。我院于2001年开始探索鼻内镜下Na:YAG激光泪囊鼻腔造孔术治疗不同类型泪囊炎，并进行1~3年远期疗效观察，有效率为89.6 %，与国内报道相符[5]。该手术具有操作简单，术野清晰，泪囊定位准确，对原发性者无须常规置管，面部无瘢痕，不损伤内眦韧带，可同期处理鼻腔鼻窦疾病，为传统手术失败者提供了再手术机会[6]。
48例（58眼）随访，通过症状评估和鼻内镜检查，我们认为影响手术远期疗效主要因素包括以下几个方面。
3.1 骨孔位置、大小及光滑度
泪囊在鼻腔外侧壁投影大部（2/3）位于中鼻甲前端附着处上方，小部位于其下方，泪囊顶、底距中鼻甲前端附着处分别为8.8 mm和4.1 mm[7]，既往国内文献标定的泪囊在鼻腔外侧壁投影位置可能过低，导致手术时定位偏下，造孔位置较低，甚至开放鼻泪管，从而使大部分泪囊未能充分开放。因此，设计鼻腔外侧壁黏骨膜瓣时，上界应位于中鼻甲前端附着部水平线上8~10 mm，保证泪囊顶良好暴露，为完全开放泪囊创造条件；制做骨窝时，尽量上下方向纵形磨除泪囊窝内侧骨壁，显露泪囊顶部和底部，形成约12 mm×10 mm大小的骨窗，完全暴露泪囊内侧壁，使泪囊能充分开放。另外，应注意筛窦及钩突解剖异常导致骨窗造孔位置不当，钩突基部前端附着在泪囊窝的内侧面，前组筛窦气化良好时，有可能使钩突基部前端被气化为半球状气房，向后达泪骨后部或筛骨纸样板，手术时易超过钩突过入筛窦气房，不易找到泪囊及损伤筛骨纸样板。上颌骨额突骨质较硬易致骨窗开放困难及前后径过小，可用电动切割吸引器将骨窗向后扩大至泪囊窝后半部，缓慢磨除钩突基部前端，暴露泪囊窝寻找泪囊。磨除骨质时，尽量将骨窗创缘修整光滑，清除碎骨屑，有利于黏膜上皮化，避免肉芽增生，防止造孔处闭锁。本组原发性泪囊炎无效4眼，多为首次手术时骨窗过小或位置不当所致。
3.2泪囊开放大小及定位是否准确
McDonogh[8]回顾分析208例手术失败主要原因在于定位错误和泪囊开放面积过小。泪总管开口于泪囊外侧壁中上部，与泪囊解剖关系较恒定，作为泪囊定位基准点最为精确[7]。应用Na:YAG激光0.4 mm芯径光纤从下泪小管导入泪总管开口进入泪囊，光斑所在位置即为泪囊中上部，可提高泪囊定位准确性。泪囊大小，尤其是泪囊上下径大小直接影响造瘘口大小，纵径越大，泪总管开口显露越好，泪液引流越通畅，造瘘口亦越大，术后重新闭锁机会越小，远期疗效就越好。使用Na:YAG激光辅助手术另一优点，0.4 mm芯径光纤能精准从泪囊顶端纵形切开至底部，同时可气化泪囊腔内炎性增生肉芽、黏液囊肿等，减少副损伤，确保切口整齐、光滑，术后造孔处周围组织蛋白变性、坏死脱落，不易粘连及肉芽增生，阻碍上皮对造孔处封闭，提高远期疗效。本组2例小泪囊患者腔内大量炎性组织增生及粘连，泪囊壁明显增厚，泪总管开口无法显露，泪囊容积极度缩小，采用Na:YAG激光气化腔内病变组织，沿骨窗前缘将泪囊内侧壁完全气化，形成完全开放泪囊，留置硅胶管，远期观察治愈率为100%。
3.3手术技巧对远期疗效影响
鼻内镜下泪囊鼻腔造孔术后鼻腔粘连、造孔处肉芽生长、纤维组织膜闭、瘢痕收缩阻塞造孔处是手术失败主要原因。手术者应具备熟练的鼻内镜手术技巧和鼻眼相关解剖知识，操作粗暴易致出血影响视野，使手术不够精细，甚至出现并发症，泪囊内侧壁充分切开不能得到保证，导致手术失败。银夹吻合泪囊后瓣和鼻腔外侧壁黏骨膜瓣时，对多余组织要恰当取舍，切除过多，骨窗骨质较多，术后6个月会出现瘢痕挛缩；两瓣存留过多过长，吻合后会引起组织臃肿堵塞造孔处，引流不畅，炎症反复刺激导致局部增生、闭锁及瘢痕化。磨骨时用力过猛，易损伤泪囊，由于黏膜再生及增生能力强，术后造孔处容易纤维结缔组织膜闭。继发性、复发性、外伤性泪囊炎患者再手术时，明确阻塞部位相当重要，可通过Na:YAG激光光纤发出的红色光斑，了解阻塞位置，用泪道探针顶部原造孔处阻塞部，鼻内镜下重做一次鼻腔泪囊造孔术；根据探明的原因，或借助激光气化膜闭组织，或扩大原骨窗，术后留置硅胶管，可获得满意效果，本组三者有效率为80%（8/10）（表1）。
3.4鼻腔病变同期治疗及随访处理作用
鼻腔、鼻窦疾病或解剖异常可导致手术失败[9]，鼻腔阻塞性病变既防碍手术操作，又易致造孔粘连闭塞。本组同期先行鼻中隔偏曲矫正、钩突切除各2例，中鼻甲垂直部分切除3例，鼻息肉鼻窦手术1例，增加造孔区与中鼻甲前端距离，扩大中鼻道通气引流范围，术后均未出现造孔处与鼻中隔及中鼻甲前端粘连。加强随访时规范化治疗，能提高远期疗效：术后近期易出现鼻黏膜水肿、分泌物积聚、伪膜形成、肉芽增生，均可影响黏膜上皮化，导致造孔处狭窄或闭锁，须坚持泪道冲洗及鼻内镜下适度术腔换药，清除鼻腔内血痂、分泌物及伪膜组织，激光烧灼增生肉芽，激素局部喷鼻，对不易吸净的伪膜及肉芽，无须强行撕拉，从而导致周边黏膜损伤；控制术腔频繁、过度的外科处理，以免反复形成新鲜创面，延长愈合时间，导致造孔处纤维化、瘢痕化。
鼻内镜下Na：YAG激光泪囊鼻腔造孔术是否均需放置扩张管，我们体会是根据病变分类做不同处理：继发性、复发性、外伤性及小泪囊类型患者术中需常规留置硅胶管，由于手术、外伤、炎症反复发作、黏膜再生能力强，黏膜修复时易与相邻组织致密粘连，瘢痕挛缩致造孔处封闭，术中放置硅胶管扩张是保持造孔通畅重要措施之一；小泪囊患者由于骨窗及泪囊开放有限，是需要放置扩张管另一因素，鼻粘膜损伤后一般3个月左右上皮化，瘢痕稳定，故留置的硅胶管3个月拔除；原发性泪囊炎患者不主张常规留置硅胶管扩张，长期植入硅胶管，由于导管刺激、周围炎性增生、肉芽组织生长，易引起下泪小管阻塞或造孔处膜闭及瘢痕闭锁，造成重新阻塞。本组46眼原发性泪囊炎患者均未放置硅胶管，有效率91.3%，与国内文献[5]报道手术中常规留置泪囊扩张管比较，有效率无明显差异，说明原发性泪囊炎患者，术中泪囊放置扩张管对提高手术疗效意义不大。
[参考文献]
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（收稿日期：2008-02-21）
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