慢加急性肝衰竭的研究

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肝衰竭是多种因素引起的一种严重肝脏损害，导致其功能发生严重障碍或失代偿，出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要临床表现的一组临床症候群[1]。慢加急性肝衰竭（Acute on chronic liver failure ，ACLF）是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿，具有发病急、病情进展快、病势重、变症多、治疗棘手、死亡率高等特点。ACLF的发生发展是一个复杂的病理过程，因其病变机理的复杂性，决定了临床治疗的难度性。因此从中西医角度认识、分析慢加急性肝衰竭的发病机制与治疗至关重要。

1 ACLF的病因

ACLF的病因非常复杂，不同地区之间存在很大差异。在欧美等发达国家，药物是导致肝衰竭的主要病因。而在中国，各种肝炎病毒等嗜肝病毒感染则是最主要的原因之一，药物、急性毒物中毒及免疫抑制因素也是引起肝衰竭的常见原因。此外，细菌、真菌剂寄生虫感染亦可诱发ACLF。在非感染性因素中，酒精性因素是ACLF急性损伤的最主要病因。近年来有文献报道外科手术也可诱发慢性肝病的急性损伤。究其根本病因是各种原因引起的失代偿性肝硬化[2]。

2 发病机制研究进展

2.1肝内炎症 肝内炎症在代偿性肝硬化向ACLF进展的过程中具有重要作用。TNF-α是肝内炎症的主要介质，可促进肝细胞凋亡。与病情变化密切相关[3]。肝移植的ACLF患者肝脏作免疫组织化学分析，发现促炎因子TNF-α明显升高，而抗炎因子IL-10无明显变化。ACLF患者给予适当治疗后，肝组织内TNF-α表达显著减少。

2.2免疫功能紊乱 ACLF患者免疫系统的改变与病情变化密切相关。有文献报道肝硬化患者易感性增加与机体非特异性免疫功能异常有关[4]。ACLF患者外周血单核细胞表达人白细胞DR抗原（HLA-DR）明显下降，并且在体外内毒素刺激时TNF-α生成减少，单核细胞活性下降，表现出免疫状态。这些结果提示ACLF患者存在免疫功能紊乱。

2.3中性粒细胞功能失调 中性粒细胞功能失调在酒精性ACLF患者中起重要作用。中性粒细胞功能失调可引起感染、器官功能衰竭及病死率的增加。因此，中性粒细胞功能受损与否可能也是酒精性ACLF患者选择治疗手段的一项重要指征。

3 治疗研究进展

目前治疗ACLF以抗炎保肝、抗病毒、对症、生命支持等综合疗法（如人工肝）为主，可暂时阻断有害物质对肝脏的损害、缓解病情，但不能从根本上解决问题，且费用昂贵，病死率较高，故在实际运用过程中受到限制。肝移植是晚期患者的最终、有效的治疗手段，但移植后患者可能面临许多医疗问题的困扰，以及供肝短缺、费用昂贵等问题，也限制了肝移植技术的应用。其它如肝细胞体内移植、脐带血干细胞分化为肝细胞治疗成为临床研究的热点，但因技术及其它相关问题的困扰，目前多局限于基础研究领域。因此ACLF的治疗仍是内科需努力攻克的难题。

4 中医研究进展

近年来，各医家对慢加急性肝衰竭的中医辨证论治均有不同看法。正气受损 以肝之体阴损伤为主[5]。湿热交蒸，脾胃熏蒸肝胆，肝胆疏泄失司，胆液不循常道，外溢肌肤而发黄，是慢加急性肝衰竭的病理基础；疫毒湿热深入营血，热毒化火，火热炽盛，热壅营血，瘀热相搏，是慢加急性肝衰竭的基本病机。"肝胆湿热"、" 毒瘀互结"是临床最常见的中医证型，故而确定以清热化湿、凉血解毒法为主的治疗原则[6]。本人导师李勇教授认为"湿、毒、瘀、虚"是慢加急性肝衰竭的主要病因病机，湿毒为患，肝脾同病，且湿毒之邪久踞体内不去，病变由脾失运化肝失疏泄脾虚湿盛肝热血瘀湿毒炽盛，则扰营入血，虚实夹杂，实以湿热毒瘀为主，虚以脾气虚为主。故导师提出"健脾化湿、凉血解毒、活血化瘀"是本病的基本治法。

5 结语

目前，ACLF的发病机制及治疗等研究已取得了较大进展。但是由于ACLF的发病机制较为复杂、治疗较为棘手，因此仍有待进一步研究。

参考文献：

[1]李兰娟. 肝衰竭诊疗指南[J]. 中华内科杂志，2006，45：1053-1056.

[2]Sarin， S. K. et al. Acute-on-chronic liver failure： consensus recommendations of the Asian Pacific Association for the Study of the Liver （APASL）. Hepatol. Int. 3， 269-282 （2009）.

[3]Jalan， R. et al. Role of predisposition， injury， response and organ failure in the prognosis of patients with acute-on-chronic liver failure： a prospective cohort study. Crit. Care 16， R227 （2012）.

[4]Steinberg GR， Parolin ML， Heigenhauser GJ， et al. Leptin increasesfatty acid oxidation in lean but not obese human skeletal muscle：evidence of peripheral leptin resistance[J].Am J Physiol，2002，283：187-192.

[5]王晓静， 沈云， 杨莉， 等. 清热化湿、凉血解毒发治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭临床观察[J]. 北京中医药，2013，03：204-207.

[6]刘慧敏，王宪波，王融冰. 基于解毒凉血法的中西医结合方案治疗乙型肝炎慢加急性肝衰竭疗效分析[J]. 中西医结合肝病杂志，2011，21（4）：197-200.