根管治疗导致牙根纵裂的研究进展

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摘要：

牙根纵裂是根管治疗的常见并发症之一，其临床特点不典型、诊断困难、治疗难度较大且预后不佳。为减少临床操作导致牙根纵裂的发生率，本文针对根管治疗中的根管预备、冲洗消毒及根管充填三大关键步骤作一综述，以期为临床操作提供参考。

关键词：根管治疗；牙根纵裂

【中图分类号】

R249 【文献标识码】B 【文章编号】1002-3763（2014）07-0039-02

牙根纵裂是指牙体硬组织在某些因素作用下发生与牙长轴方向一致的纵行裂缝，纵裂贯通髓腔和牙周膜间隙，可同时侵犯牙体、牙髓和牙周组织，是一种较严重牙体疾病且预后较差。虽然其发病率不高，但因明确诊断困难， 且预后不佳， 所以近年来对其病因学及临床诊断依据方面的研究日益增多。牙根纵裂的影响因素分为非医源性的因素和医源性的因素两种。非医源性的因素有：解剖形态，咬合创伤，牙齿结构的增龄性改变等；医源性的因素主要有：根管治疗、桩核修复体等。有研究显示，经根管治疗后的牙齿更易发生牙根纵裂。根管治疗后的牙齿牙根纵裂的发生率增加的主要原因有两个：一是根管治疗后牙本质脱水牙齿变脆；根管治疗过程导致的牙体组织量减少，抗折强度降低。另外根管冲洗消毒等化学因素使得牙根显微硬度的降低，也是导致牙根纵裂的重要原因。本文就根管治疗过程中可能导致牙根纵裂的相关因素作一综述。

1 根管预备对牙根纵裂的影响

1.1 根管扩大程度： 根管预备是根管治疗关键步骤，而且对其他操作步骤至关重要。临床上主要是靠根管锉预备根管，这一过程中势必要切削损伤牙本质，同时也增加牙体折裂的风险。因此对于根管预备器械的选择非常重要。传统的根管预备用的是使用手用不锈钢根管锉。近年来，机用镍钛器械普遍应用于临床，其特点是柔韧性好、切削效率高，可有效的维持根管形态，减少穿孔台阶形成；大锥度的设计，可有效地扩大根管口，增加了根管流畅度及锥度，有利于根管冲洗和牙胶尖充填。但镍钛器械锥度的增加增大了根管扩大程度，根管壁切削过多，致使根部牙本质的抗折强度降低，容易导致牙根纵裂。

镍钛器械的横断面多采用正方形或三角形，有效切割成型的同时也会破坏更多的牙体组织，余留牙本质量与牙体强度直接相关。Wilcox等学者体外实验观察发现根管扩大程度超过根管原直径的20%-30%时不会发生根折，但接近30%时会出现隐裂线，超过40%时则会出现牙根纵裂。洪瑾等[1]使用有限元分析方法分析了根管直径对管壁应力的变化的关系，发现根管腔的直径的增大会引起根管壁应力的升高，特别是在根管口和根上1/3段容易牙根折裂。对于牙根纵裂的形成机制，有学者认为完全性的牙根纵折不是在一瞬间内发生的，而是牙根受到外力先形成裂纹，裂纹逐渐发展延伸而形成纵裂。Bier等学者使用机用镍钛器械根管预备260个下颌前磨牙离体牙的实验发现手用K锉和机用S ApeX 锉的实验组中没有发现牙本质的破坏（折裂线或者裂纹）而在ProTaper、ProFile、GT系统的镍钛器械根管预备后发生裂纹或者不完全裂缝的发生率分别是16%、8%和4%。这说明大锥度机用镍钛锉预备时与根管壁有较大的接触面积因而产生更大的摩擦力，造成明显的牙本质的破坏和裂纹形成。这些裂纹或者裂缝在随后的长时间的功能作用如咀嚼后可能发展成牙齿折裂。临床掏取折断器械或桩道预备等操作后剩余根管壁厚度较常规预备明显降低，根管壁应力大小和分布均发生改变，更应警惕根裂的发生。因而在能彻底清除感染牙本质的基础上，一般情况下不进行预防性的扩展，应尽可能多保留健康的牙体组织。

1.2 预备后的根管形态： 由于牙本质结构破坏区、裂纹形成区及不规则的根管形态区都是根管内的应力集中区域，施加于牙齿的应力可在这些应力集中区呈指数方式递增，从而导致裂纹发展为折裂线。镍钛器械具有较好的根管成型能力可去除根管壁上的不规则结构，形成平滑、截面为圆形的根管壁，减少椭圆形根管在颊舌面显形成的应力集中区，可使牙根应力分布更加均匀，可能减少根折的发生率[2]。根管预备以后根管的形态结构或多或少都有些改变， Versluis等建立下颌中切牙根管有限元模型，将其切面外形分为圆形和椭圆形2种并对两种形态根管进行应力分析得出：圆形根管内应力分布均匀而椭圆形根管内应力分布不均匀，而且椭圆形的根管会引起根管在颊舌方向上的高度的应力集中。完全的圆形根管预备减少了应力集中甚至当根管预备并不完全平滑时根管的应力集中也能减少15%而且应力分布要比没进行根管预备的完好根管更均匀。

以临床上已发生根折的牙根形态为基础建立有限元模型，实验分析应力集中与根折之间关系，在根管形态、牙根形态和根管壁的厚度这些影响应力分布的因素中，根管形态是最为重要的因素。圆形根管应力分布均匀，不容易发生纵裂；曲率半径较小的椭圆形根管容易造成应力集中，容易造成纵裂。Versluis等学者建立下颌切牙的模型使用有限元分析方法分析机用镍钛根管锉预备后对根管内的应力分布的影响的实验发现：卵圆形的根管被预备成圆滑形状后根管的最大应力减少了15%，而且消除了颊舌方向的应力集中区域。

2根管冲洗及消毒对牙根纵裂的影响

根管冲洗是根管治疗成功的关键步骤，是使用冲洗液将根管内的感染或坏死组织冲出根管，同时具有杀菌、及去除玷污层的作用。根管消毒可有效去除隐匿于牙本质小管和侧副根管内的细菌，达到彻底清理根管系统细菌的目的。目前已有学者开始关注根管冲洗对应力分布改变以及牙体抗折性能改变的影响，越来越多证据显示根管冲洗、药物和材料也会影响牙齿的力学性能[3]。目前常用的冲洗液中对牙根纵裂有影响的主要是次氯酸钠、EDTA及氢氧化钙等。

次氯酸钠是目前临床应用最广泛的根管冲洗液之一，具有良好的组织溶解性和抗菌性。然而次氯酸钠进行根管冲洗明显降低牙本质的显微硬度。次氯酸钠浓度越高，冲洗时间越长，对牙本质的显微硬度影响越明显。Marending发现牙本质暴露于浓度为1%次氯酸钠溶液中牙本质的弹性模量或弯曲强度没有显著降低，但是暴露于浓度为5% 和9%的次氯酸钠溶液中却减少了一半。次氯酸钠对根管抗折强度的影响不仅与浓度有关而且也和冲洗时间相关。在临床治疗过程中，对于死髓牙、老年人牙、严重磨损牙等牙体抗力性本身就不佳的牙齿应尽量减少冲洗药物的次数或者将药物稀释后再用。