爱“心”保卫战

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知己知彼客观分析

受访专家：北京大学人民医院心血管病研究所所长、心脏中心主任 胡大一教授

老张今年55岁，身形魁梧，在朋友家人眼里是典型的“健康代言人”。一天，他突然感到心前区疼痛，伴胸闷、气短、出大汗，含服硝酸甘油后疼痛无明显好转。到医院检查，做心电图显示心脏下壁急性心肌梗死。由于抢救及时，老张被医生从鬼门关拉了回来，医生让老张做了口服葡萄糖耐量试验(OGTT)，结果出人意料――老张被确诊为糖尿病合并冠心病。

老张的心肌梗死难道跟糖尿病有关系吗？如果您是一名糖尿病患者，想了解自己在未来10年内心血管疾病的发生风险有多大吗？

糖尿病与冠心病是等危症

心脏是人体最活跃，也是最“娇气”的器官。一颗健康的心脏和您的拳头一样大小，不间断地泵出血液，为身体各个器官、细胞输送营养和氧气。心脏一旦衰竭，生命就将停止。

糖尿病和冠心病的关系好比孪生兄弟，你中有我，我中有你。《美国国家胆固醇成人教育计划治疗指南Ⅲ》（NCEP―ATPIII）明确指出，糖尿病与冠心病是等危症。调查显示，70%～80%的糖尿病患者最终死于心脑血管疾病；而冠心病患者的血糖也普遍存在问题。

2006年由胡大一教授和总医院内分泌专家潘长玉教授共同倡导，全国多位心血管和内分泌领域的专家共同参与，在全国52家医院开展的“中国心脏调查”显示：

1.中国冠心病病人糖代谢异常患病比例(包括糖尿病前期和糖尿病)约为80%。

2.单纯检测空腹血糖,会漏诊超过80％的糖尿病前期和糖尿病患者。

此项调查揭示了中国冠心病人群的高血糖比例较西方人更高；中国冠心病人群仅检测空腹血糖，高血糖的漏诊比例更高。

空腹血糖正常不等于血糖正常

冠心病、糖尿病为什么关系如此密切，互为因果，又相伴相随呢？胡大一教授指出，糖尿病和冠心病有着共同的遗传背景，又有共同的不良生活方式作为土壤。因此我们的目标是既防止冠心病患者，还要防止糖尿病患者走上心血管事件的不归之路！

上面病例中的老张入院后先查了空腹血糖，结果是正常的，而再做糖耐量试验(OGTT)，即口服75克无水葡萄糖30分钟、1小时、2小时分别化验血糖，就明显高于正常值。因此，如果仅查空腹血糖，就会导致大量糖尿病患者漏诊，贻误病情。

冠心病患者都该查血糖

冠心病再加上高血糖，如同雪上加霜。冠心病合并高血糖患者发生心肌梗死、脑中风、放支架后再狭窄和猝死的几率大大增加，严重威胁着患者的生命。胡教授建议有糖尿病家族史、年龄大于40岁、吸烟、高血压、高血脂、曾发生妊娠糖尿病的冠心病患者，每年都要化验空腹血糖，必要时做糖耐量试验(OGTT)。一旦发现问题，就要尽早干预，包括用药及改变生活方式，做到早诊断，早治疗，早获益。

“占卜”心脏的未来

胡教授告诉记者，近年来医学界逐渐把防治心血管疾病的重点从“危险因素”转移到“评估未来10年内心血管事件的发生风险”上来。

大家知道，心血管疾病的危险因素有高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、超重等，但仅仅知道这些仍然起不到非常有效的警示作用，因此今年心脏病日的主题是“了解您的危险（know your risk）”。让大家通过简单科学的计算，预测自己如果不控制这些危险因素，在未来10年内患心血管疾病的风险将是同龄、同性别人群的几倍。

应用量表时，首先选择您的性别对应的量表，根据年龄、是否有糖尿病、是否吸烟（男）或超重（女）等信息选择出对应量表的大方块。您会发现本量表的纵坐标代表的是收缩压，横坐标代表的是血清总胆固醇水平，然后在选好的大方块中，在您的血压水平划一条横线，在您的胆固醇水平划一条竖线，两者交界处的颜色就代表您目前的危险水平。其中深红色表示您未来10年内患心血管疾病的危险比同龄、同性别人群增加了5.0倍以上，红色表示未来10年内心血管危险比同龄、同性别人群增加了3.0～4.9倍，橙色表示增加了2.0～2.9倍，黄色则表示增加了1.0～1.9倍，而象征生命力的绿色则代表了危险性低于正常人群的平均值，是最佳状态。

此量表帮助您确定自己是否需要注意调整生活方式，是否应该开始接受药物治疗，可以说是基于充分医学研究证据的科学“算命”。

知识链接

为唤起公众对心血管疾病及其危险因素（高血压、肥胖、缺乏运动、营养失衡、吸烟等）的关注,世界心脏联盟（World Heart Federation）于1999年将每年9月的最后一个星期日定为世界心脏日（World Heart Day）。世界心脏日的永恒主题是“健康的心，快乐人生”。其宗旨在于激励人们把静态的生活方式改变为积极的行动。呼吁人们摒弃不良的饮食习惯和不良嗜好，使人人都可以拥有一颗健康的心，人人都可享受愉悦的生活。

我们去医院化验血脂时，医生常常会让我们检查总胆固醇、低密度脂蛋白（LDL―C）、高密度脂蛋白（HDL―C）和甘油三酯（TG），也就是我们常说的“血脂四项”。其中，降低LDL―C是血脂异常的首要治疗目标，也是防治心血管疾病的重要手段之一！

一招不慎 全盘皆输

受访专家：

北京大学第一医院内分泌科主任 郭晓蕙教授

血脂异常已经逐渐成为心血管疾病发病的罪魁祸首，然而这一重要因素却常常被人们忽略。郭晓蕙教授呼吁，预防心血管疾病，血脂调控力度仍需加强！

他汀类药物降脂效果好

郭教授指出，降低低密度脂蛋白（LDL―C）水平可以降低心血管风险，尤其是那些具有高危风险的患者，这其中就包括糖尿病患者。国际上权威的美国国家胆固醇成人教育计划（NCEP）成人治疗组第三次会议（ATPⅢ）依据患者的心血管危险程度，将患者分为冠心病高危、中等高危、中等危险和低危人群。糖尿病人群属于高危或极高危患者。极高危（如糖尿病伴有心脏病）患者LDL―C应低于70mg/dl（1.8mmol/L），高危患者LDL―C应低于100mg/dl（2.6mmol/L）（我国指南规定极高危患者LDL―C应低于80mg/dl――本刊注）。

根据NCEP的建议，调脂治疗重在调低密度脂蛋白，而很多临床试验都证明，他汀类药物可以有效地降低LDL―C，同时减少心血管事件的发生，也是耐受性最好、最有效果的药物。

调脂药是否需要坚持吃

他汀类药物的副作用较小，大多数病人可以良好的耐受。郭教授建议，对于糖尿病伴有严重心血管疾病的患者或LDL―C升高的患者，如果没有严重的副作用均应长期服用，但在服药过程中需要注意有无肌痛的发生，监测肝肾功能和肌酸激酶。对于在应用他汀药治疗后血脂正常的患者，在处方剂量下通常不需做出较大的调整，更不要为此而停药。目前的他汀类药物如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀等等在处方剂量下都是比较安全的，但是他汀药在采用较高剂量或者联合其他药物时，发生严重副作用的危险性可能增加，这种情况下可以适当的降低使用剂量。总之，不论药物剂量做出什么样的调整，都应尽量使血脂达标，不出现反弹。

如何升高“好”胆固醇水平

高密度脂蛋白胆固醇（HDL―C）也叫“好”胆固醇，对保护心血管有很大的好处。郭教授告诉我们，由于低HDL―C与胰岛素抵抗密切相关，改善机体胰岛素敏感性有助于提高血中HDL―C的水平，包括减肥、增加体力活动以及药物（如胰岛素增敏剂）。其他如戒烟、减少饱和脂肪和胆固醇摄入和增加不饱和脂肪摄入、规律运动都有助于升高HDL―C，贝特类或烟酸类药物也有一定的帮助。

如何应付高甘油三酯

糖尿病患者由于能量代谢障碍，常常伴有甘油三酯（TG）的升高，临床上大部分TG升高主要见于糖尿病和代谢综合征患者。控制高甘油三酯的最有效途径是饮食控制，减轻体重和适当运动也有助于降低血浆胆固醇水平，贝特类药物也可降低TG，同他汀类药物一样，降低甘油三酯的药物也需要长期服用。另外，主要成分为ω―3脂肪酸的高纯度深海鱼油也可以有效降低TG和轻度升高HDL―C，对LDL―C无影响。但目前尚缺乏冠心病一级或二级预防的证据。该制剂具有良好的安全性，但要注意潜在的出血倾向。

高血压是导致心血管疾病的祸首之一，控制血压已经成为“护心战役”的重要一环！

险关狭隘

击之勿疑

受访专家：北京阜外医院心血管内科

姚民教授

著名的英国糖尿病前瞻性研究（UKPDS）证实，只要糖尿病患者的血压降低10/5mmHg就可以使心肌梗死发生风险降低21%，而所有大血管并发症（包括心肌梗死、猝死、脑卒中和外周血管性疾病）的联合发生率可以减少34%。姚民教授建议，糖尿病合并高血压患者的血压应控制在130/80mmHg以下，老年人可以放宽到140/90mmHg，如果同时伴有肾病，血压控制的目标值应降至125/75mmHg。

糖尿病VS高血压

姚教授告诉我们，临床上许多2型糖尿病患者都合并高血压，糖尿病和高血压关系密切，经常形影相随。其原因主要就是高血压和2型糖尿病的发病机制都有一个重要的参与因素――胰岛素抵抗，由于胰岛素抵抗的存在，就会导致患者同时发生糖代谢异常和血压升高。

一旦糖尿病和高血压都缠上您的时候，这就意味着糖尿病并发症的发生速度又加剧了一步！

及早发现高血压

姚教授建议所有糖尿病患者都应该像监测血糖一样坚持对血压进行监测并作记录，定期将记录带给专科医生分析。当您发现自己的血压超过130/80mmHg时，医生会建议您接受全面的检查来进行评估，包括身高、体重、体重指数（BMI）、眼底检查和心血管检查等等。

调整生活方式

生活方式的调整对于改善血压状况效果显著，这其中包括运动、限盐、戒烟、控制饮酒量、减肥。据研究发现，每日摄入食盐量每增加1克，平均收缩压升高2mmHg，舒张压升高1.7mmHg。血压正常的人每天盐的摄入量应不超过6克；轻度至中度的高血压，每天摄盐量应不超过5克；重度高血压或伴有肾脏疾病，每天摄入的盐应不超过4克。

另外，戒烟也是控制血压的有效手段之一。

药物进行干预

对于血压较高（≥140/90mmHg）并存在危险因素的患者需要使用药物进行干预。根据美国糖尿病协会的建议，五类降压药物已经通过研究证实对糖尿病患者有效，这包括：血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）、β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂和利尿剂。其中血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂具有延缓肾病进程的作用，被作为糖尿病合并高血压和肾病患者的首选药物。美国糖尿病协会和我国糖尿病防治指南均明确指出糖尿病患者从出现微量白蛋白尿起，无论有无高血压，均应服用ACEI和ARB。

必要时联合用药

姚教授指出，对于单纯使用ACEI或ARB仍不能控制血压的糖尿病患者就需要联合使用两种以上的降压药物。其中，二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）降压效果最好，联合ACEI或ARB可以有效下降患者的总死亡率和心血管事件死亡率。如果两类药物联合使用后血压仍不满意，可以选择小剂量的噻嗪类利尿剂或β受体阻滞剂。

2008年发表的一系列临床试验如ACCORD、VADT、ADVANCE的结论进一步纠正了人们以往的错误观念：治疗糖尿病并不仅仅是把血糖降低到理想的水平那么简单，而更加重要的是防治心血管并发症带给来的危害！糖尿病，绝不仅仅是控制血糖那点事儿！

齐心合力

绝地反攻

受访专家：北京大学糖尿病中心主任 北京大学人民医院内分泌科主任 纪立农教授

心血管疾病是威胁全球人民健康与生命的头号杀手，而糖尿病患者发生心血管疾病最重要的危险因素是高血压、高胆固醇、糖尿病、肥胖、高凝状态和吸烟。因此，降低心血管发生风险必须改变不良的生活方式和全面控制心血管病变的危险因素。

远离心血管杀手――戒烟

纪立农教授倡导糖尿病患者永远不要吸烟，因为烟草是心血管循环系统的残暴杀手。香烟中的毒素不仅使最细微的小动脉变窄，而且会提高血压和凝血活性。此外，吸烟还损伤动脉内壁并引发动脉硬化。据有关调查结果显示，每天抽一盒烟以上的“瘾君子”，死于心肌梗死或中风的几率几乎是非烟民的两倍！

维护餐桌健康――忌嘴

心血管疾病跟饮食有着莫大的关系。纪教授推荐糖友按照中国营养学会推荐的“食物宝塔”来平衡饮食，即每日的热量供给要以碳水化合物为主、多吃含纤维量高的食物，尽量减少饱和脂肪酸，增加多不饱和脂肪酸和单不饱和脂肪酸的摄入。鼓励大家少吃动物肉类，不吃油炸食品，多吃绿叶蔬菜，调味品的选择上宜清淡、少盐，烹饪方法尽量选择蒸、煮、炖、凉拌等少油的方法。

勇敢面对体重计――减重

研究表明，体重超重超过20%的人心脏病发作的可能性比正常体重的人高三倍。纪教授指出，一般来说男性腰围大于90厘米，女性腰围大于80厘米，就属于中心性肥胖。这种肥胖增加人体患上心血管疾病的风险。尤其是如果您有很多的腹部脂肪。美国心脏协会已经发现，即使你没有其他相关的健康状况，肥胖本身也会增加患心脏病的危险。

积极开始行动――有氧运动

定期的有氧运动能够减少心血管病的发生风险。美国心脏协会和运动医药学院最新建议，每周至少5次，每次至少进行30分钟中等强度的有氧运动（如步行或慢跑）。如果您已经超过45岁，并已有一些心脏方面的问题，或多年未经常锻炼，在锻炼之前可征求一下医生的建议。

危险因素――全面控制

糖尿病患者，即使血糖控制非常满意，如果不控制高血压、高血脂和进行抗凝治疗(服用阿司匹林)和戒烟，发生心血管病的危险性仍会很高。按照现代的糖尿病指南要求，几乎所有超过40岁的2型糖尿病患者都需要服用他汀类的降脂药和阿司匹林。临床研究证明，如果全面控制了心血管的危险因素，糖尿病患者发生心血管病和死亡的风险可以大大减低。

编后语

综上所述，糖尿病患者预防心血管疾病应以综合干预为切入点，以积极严格控制血糖、血压、血脂、预防多重危险因素为突破口，拿起手中的“武器”进行生活方式的全方面干预，内修外攘，方能降低心血管事件发生风险，赢得战役的胜利！