48例腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊良性疾病的手术体会

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关键词：腹腔镜；胆囊切除术；胆囊良性疾病

中图分类号： R657.4 文献标识码： B 文章编号： 1008-2409(2008)03-0531-02

近年来腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic Cholecystectomy，LC)在我国逐渐普及［1］ ，LC已经成为胆囊良性疾病的首选治疗方法［2］。本院2006年1月至2007年12月， 对48例胆囊良性疾病进行腹腔镜胆囊切除术，效果满意，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组48例，男20例，女28例；年龄20～68岁，平均50.2岁，病程1～20年。术前全部经B 超诊断，12例患者还经CT检查。单纯胆囊结石19例，非结石性急性胆囊炎5例，慢性结石性 胆囊炎急性发作3例，慢性结石性胆囊炎18例，胆囊息肉3例。合并并存病为高血压病3例， 冠心病2例，心电图异常4例，糖尿病2例，慢性肝病1例，腹部有手术史者2例，分别为胃十 二指肠溃疡穿孔修补术1例，阑尾切除术1例。

1.2 术前准备

全部患者入院常规行胸片、心电图、肝肾功能、血电解质、出凝血试验等检查。除做常规检 查外，还做比较详细的B超检查。手术医师亲自了解明确胆囊特别是胆管的情况，肝脏和胆 囊的位置、胆囊的大小、胆囊壁的厚度，有无胆结石嵌顿等，有胆囊炎症时术前应用抗生素 ，老年患者应注意心肺功能。

1.3 手术方法

麻醉均采用气管插管+静脉复合麻醉。采用美国史赛克1088iHD高清三晶片腹腔镜进行手术， 术中均采用“四孔法”完成手术，取仰卧位头高脚低，CO2气腹压力维持在10～14mmHg。 解 剖均采用超声刀、电凝钩进行,分离切断胆囊管、胆囊动脉，顺行或逆行结合切除胆囊，从 剑突下孔取出胆囊。15例应用丝线结扎的方法结扎胆囊动脉、胆囊管，即将长7cm左右的4号 丝线送入腹腔，绕过胆囊管及胆囊动脉，在腹腔内打三重方结。胆囊管及胆囊动脉近端各结 扎两道。胆囊管远端钛夹夹闭，中间剪断，胆囊动脉远端无需结扎，直接凝断。其余病例用 钛夹法结扎胆囊动脉、胆囊管。在胆囊炎急性发作期，胆囊张力大，Calot三角解剖困难 ，可先以气腹针在腹腔镜直视下经皮穿刺胆囊底，吸去胆汁，再行手术。

1.4 术后处理

术后常规监测生命体征，应用抗生素2～3d，6～12h后可下床活动并可进流质饮食。术后 出现创口微痛、腹胀，为腹腔残留CO2气体所致，个别体温升高达37.6～38℃。开腹手 术者按常规开腹术管理。

2 结果

本组48例成功实施LC47例，手术成功率为97.9％，手术时间25～160 min，平均46min，术后 住院时间3～8d，平均5d，术中出血量20～250ml，平均65ml。1例慢性结石性胆囊炎术中 因腹腔及胆囊三角区严重粘连，局部解剖不清中转开腹。术中胆囊床出血4例。如胆囊炎症 、水肿明显、术中渗血较多时冲洗腹腔后可适当放置腹腔引流管引流，如无胆漏、引流液 较少引流管48h拔除。本组病例均治愈，无手术死亡，无术后出血、腹腔感染、胆管损伤 等严重并发症发生。

3 讨论

3.1 严格掌握手术适应证

LC具有创伤小、恢复快、住院时间短的优点，是外科手术治疗胆囊良性疾病的首选方法，也 是腔镜技术在外科领域中使用最广泛、效果最好的手术，已得到国内外学者和患者的公认， 但LC的并发症较高［3］，在手术适应证的选择上要求较高。随着腹腔镜技术的日益 发展和 成熟，以及手术经验的不断积累，手术适应证不断扩大。只要正确掌握手术时机，对急性、 亚急性胆囊炎病例施行LC亦是安全可行的［4］。本组成功施行LC 47例，手术成功率 97.9％ ，其中8例为急性胆囊炎病例，全组无术后出血、腹腔感染、胆道损伤等严重并发症发生。 通过本组临床实践体会，术者必须严格掌握适应证，术前充分估计LC的难度，术前检查一定 要细致、全面，做到心中有数，且具备较好的胆囊炎开腹手术技术和处理各种意外的能力， 术中如解剖困难或发现合并胆道系统的其他疾病时，立即中转开腹手术，这是确保手术顺利 进行，并减少手术并发症发生的重要措施。对于开展LC初期适应证应从严掌握，以下情况应 慎用或不用LC：①伴有严重的多发病，病情复杂，特别是肝硬化、门脉高压者。②胆囊与胆 囊管病变严重，有明显难以处理的解剖变异。③Mirrizzi's综合征。④有上腹部复杂的大手 术史者。⑤胆道恶性肿瘤。⑥凝血机制障碍。

3.2 正确处理Calot三角

正确处理Calot三角是LC成功的关键，也是减少手术并发症的关键。胆囊管与肝管汇合有多 种类型，胆囊管的变异发生率约14%［5］，而病理性解剖变异更是复杂多变，多由炎 症粘连 所致。LC术中，在解剖Calot三角时，首先良好显露Calot三角，仔细观察各解剖标志。确认 “三管一壶腹”的相互关系。始终靠胆囊壁顺解剖间隙钝性分离，多用纱球钝性分离或用电 凝钩背冷推剥。先提起胆囊壶腹，靠胆囊壁钝性分离前三角区：沿胆囊壶腹部边缘切开胆囊 前三角浆膜层，向胆总管、肝总管方向小心解剖，充分游离显露壶腹、胆囊管及胆囊动脉， 再从后三角分离，使胆囊管松弛、变直。在处理完胆囊管及胆囊动脉后仍紧紧沿胆囊壁分至 胆囊床，是安全解剖Calot三角的可行办法。若胆囊三角区粘连严重，不能确切辨认三管关 系且胆囊管短粗、局部粘连严重者，应耐心仔细分离胆囊管，可先将分出的胆囊管用钛夹夹 闭，但不要过紧，再行胆囊逆行切除，至大部胆囊游离后，再分辨确切的胆囊管及胆囊动脉 ，往往更为容易，此时撤掉预置钛夹，常规钛夹夹闭或丝线结扎胆囊管及胆囊动脉后切断。 本组曾有多例此类病变患者，采用部分顺逆结合方法切除胆囊，效果满意。如仍不能分离清 楚，则应果断中转开腹，不必强行显露肝外胆管，以免造成肝总管、胆总管损伤，可凭借胆 囊壶腹与胆囊管连接的“唯一管征”判断胆囊管，发现与胆囊粘连紧密不易分离的组织，在 仔细辨认解剖关系后可用钛夹夹闭后切断。

3.3 术中、术后出血的防治

LC任何时候都应保持警惕,仔细操作,避免发生出血。一旦出血及时采取相应处理是保证LC 手术成功的关键。术中常见出血原因主要为:①胆囊动脉出血。②Calot三角严重粘连。③胆 囊床出血。④胆囊床边缘出血。⑤胆囊周围粘连组织出血。胆囊动脉变异是导致胆囊动脉出 血的主要原因。因此，在处理胆囊三角时遇到条索状组织，均应想到胆囊动脉存在的可能， 应上钛夹处理。在离断胆囊管时，为防止钛夹口端的血管出血，不要直接用剪刀剪断胆囊管 ，靠钛夹尖端的1/3应用超声刀或电凝烧断。一旦出血，出血量较大,此时应保持冷静头脑, 尽快吸引和冲洗出血部位，保持手术视野清晰，进一步确认出血点的准确位置后再上钛夹止 血，切忌盲目上钛夹或电凝,以免损伤胆管。如不能有效控制出血,应果断中转开腹手术。另 外整个手术过程动作要轻巧,防止肝、脾及其它脏器损伤出血。LC术后所有病例均需严密监 测生命体征变化,以便及时发现术后大出血并有效处理。本组无１例因出血而中转开腹。

3.4 术后腹腔引流

LC手术是否放置腹腔引流管的指征和开腹手术的指征相同［6］。术后放置腹腔引流 管，便 于术后观察及早期发现胆汁瘘、出血，提高手术的安全性，减少术后并发症，有重要的治疗 意义。

参考文献：

［1］ 朱江帆.普通外科内镜手术学［Ｍ］.济南:山东科学技术出版社,2001： 235.

［2］ 胡三元.腹腔镜临床诊治技术［Ｍ］.济南：山东科学技术出版社，2002： 72-73.

［3］ MOOSSA A R,EASTER D W,VAN SONNENBERG E,et al.Laparoscopicinjuries to the bile duct.A cause for concern［Ｊ］.Ann Surg,1992,215(3):203 -208.

［4］ 王汉宁，杜立学，马静，等. 腹腔镜治疗急性亚急性期胆囊炎的体会［Ｊ ］.肝胆胰外科杂志，2000，12(1)：49-50.

［5］ 黎介寿，吴孟超，黄志强.普通外科手术学:手术学全集［M］.2版.北 京:人民军医出版社，2005:655.

［6］ 王存川.实用腹腔镜外科手术学［M］.广州：暨南大学出版 社，2002:38.

(收稿日期： 2008-01-20)